【一般资料】
男性，72岁，农民。

【主诉】
头部不适伴10余天,加重伴吞咽困难1天入院。

【现病史】
患者缘于入院前10余天无明显诱因出现头部不适,无剧烈头痛,休息后不能缓解,无恶心、呕吐,无发热,未予特殊治疗,入院1天前,症状较前加重并伴有吞咽困难,为进一步诊治急***就诊,查头颅CT示:左枕叶及右侧放射冠软化灶。遂以”脑血栓形成收入院。患者自发病以来,精神、睡眠、饮食尚可,二便正常,体重无变化。

【既往史】
既往史:既往慢性胃炎病史20年,高血压病史4个月,血压最高达180/90mmHg,口服坎地沙坦控制血压,血压控制尚可。脑梗死病史3个月,未遗留后遗症。否认2型糖尿病病史。无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及输血史。

【查体】
T:36.5·℃，P：59次/分，R:16次/分，BP:130/60mmHg，全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律59次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清,查体合作,言语流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌居中,饮水无呛咳。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。

【辅助检查】
辅助检查:颅内占位性病变：颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢，颅内压增高症不太明显，ct可鉴别。

【初步诊断】
1.脑血栓形成2.高血压3级

【鉴别诊断】
脑栓塞患者起病急，局灶性体征在数小时或分钟内达到高峰，常有心源性栓子来源。如风心病，冠心病，心房颤动等。栓塞面积较大，头ct可鉴别

【诊疗经过】
入院后一级护理，低盐低脂饮食，静点：活血化瘀，改善微循环，脑细胞代谢药物治疗。

【临床诊断】
1.脑血栓形成2.高血压3级

【病例分析/讨论】
静点：奥拉西坦，丹参冻干，舒血宁等药物，肌力控制血压，低盐低脂饮食同时口服降脂药物稳定斑块，阿司匹林口服抗血小板聚集等。

病例来源：爱爱医