【一般资料】
男性，90岁，农民，汉族。
【主诉】
主因：言语不利伴神志不清2天。
【现病史】
患者缘于入院前1天无明显诱因出现言语不利并伴有神志不清,无肢体活动障碍,无剧烈头痛,休息后不能缓解,无恶心、呕吐无头晕,无发热,无二便失禁,未予特殊治疗,为进一步诊治急***就诊,查头颅CT示:左颞枕叶梗塞;左放射冠腔梗;左基底节区及右顶叶软化灶;老年脑。心电图示:窦性心律,心律76次/分,T波异常。遂以"脑血栓形成"收入院。患者自发病以来,精神、睡眠、饮食尚可,二便正常,体重无变化。
【既往史】
既往冠心病病史10余年。高血压病史10余年,最高血压180/90mHg,间断口服寿比山控制血压,血压控制尚可。脑梗死病史10余年,未遗留后遗症。否认2型糖尿病病史。无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其他过敏史。预防接种史不详,系统回顾无特殊。
【查体】
T:36.5·℃、P:76次/分、R:16次/分、BP:140/80mmHg·全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律76次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志不清,查体欠合作,言语欠流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌居中,饮水无呛咳。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
【辅助检查】
头颅CT示:左颞枕叶梗塞;左放射冠腔梗;左基底节区及右顶叶软化灶;老年脑。心电图示:窦性心律,心律76次/分,T波异常
【初步诊断】
1.脑血栓形成;2.高血压3级。
【鉴别诊断】
脑栓塞:起病急骤,居灶性体征在数秒至数分钟达到高峰,常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心肌梗塞、亚急性细菌性心内膜炎,以及合并心房纤颤等,常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗塞,导致脑水肿及颅内压增高,常伴痫性发作。
【诊疗经过】
1.护理:一级护理。2.饮食:低脂饮食。3.治疗方案:给予脉络宁活血化瘀、胞磷胆碱营养脑细胞、依达拉奉清除自由基及对症支持治疗。进一步检查:血尿常规、血脂、血糖、电解质待结果。待进一步检查后随时调整治疗方案。
【临床诊断】
1.脑血栓形成;2.高血压3级。
【病例分析/讨论】
患者年龄大，住院期间有可能出现下肢静脉血栓形成，脱落后极有可能诱发肺部栓塞。嘱家属肢体多活动。气压治疗可以有效防止血栓形成。
病例来源：爱爱医
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