【一般资料】
女性，68岁，农民
【主诉】
头晕十余天。
【现病史】
患者入院前十天无明显诱因出现头晕，无耳鸣，恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难，在家中静点药物治疗，名量不祥，症状未见好转，为求进一步治疗来我院就诊，查头ct：双侧基底节区脑腔隙，脑萎缩，颈动脉超声，右侧颈外动脉斑块形成，右侧椎动脉管腔变细，流速减低。以：脑血栓形成，收住院，患者自发病以来精神差，二便正常。
【既往史】
今晚高血压病史，十余年，在家中口服硝苯地平片。1片3/日，血压控制理想，糖尿病十余年，在家中口服二甲双胍2片2/日，否认肝炎，结核等传染疾病，是无手术外伤史及药物过敏史。
【查体】
体温：36、6℃心律：90次/分呼吸：20次/分BP：170/90mmHg，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，颈软无抵抗，双侧呼吸音粗糙，未闻及湿性啰音，心界不大，心律90次/分，节律规整，心有力，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛，反跳痛及肌紧张，肠鸣音存在移动性，浊音阴性。专科情况：神志清楚，查体合作，言语流利，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口角无偏斜，伸舌居中，饮水无呛咳，四肢肌力肌张力正常，双侧生理反射正常存在。病理反射未引出。
【辅助检查】
头：ct双侧基底节区脑腔隙脑萎缩颈动脉超声：右侧颈外动脉斑块形成，右侧椎动脉，管腔变细，流速减低。
【初步诊断】
1.脑血栓形成2.高血压病3级3.二型糖尿病
【鉴别诊断】
脑出血，患者多因活动中起病，病情进展较快，出血量较多者可伴有意识障碍，伴瞳孔不等大，头颅ct可鉴别。
【诊疗经过】
一级护理，糖尿病饮食，静点：活血化瘀，营养脑细胞，抗血小板聚集等药物治疗。
【临床诊断】
1.脑血栓形成2.高血压病3级3.二型糖尿病
【病例分析/讨论】
丹参川芎嗪活血化瘀，奥扎格雷，抗血小板聚集，胞二磷胆碱营养脑细胞，葛根素改善微循环。定期测量血糖，并积极口服降糖药物。
病例来源：爱爱医
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