【一般资料】
女性，67岁，农民，汉族。
【主诉】
阵发性头晕伴意识模糊20小时。
【现病史】
患者缘于入院前20小时无明显诱因出现头晕，无视物旋转感,伴意识模糊,稍有恶心,无呕吐,无头痛,无耳鸣,无黑隙、趺到、口角歪斜、口角流涎、吐词不清、吞咽困难、饮水呛咳、大小便失禁,无肢体无力,无肢体活动障碍等,持续约4-10分钟后自行缓解,阵发性发作,为求进一步诊治就诊于我院,查头颅核磁示左侧基底节小片状新发脑梗死·两侧基底节点片状软化灶·两侧侧脑室旁、两侧额叶条状慢性缺血性改变。遂以“脑梗死”收住院。自发病以来,患者精神尚可,饮食可,睡眠可,大小便如常,体力下降,体重近期无明显变化。
【既往史】
既往否认冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、糖尿病病史,无外伤及输血史,无肝炎、结核等传染病史,无食物、药物过敏史。
【查体】
T:36.9℃、P:80次/分、R:20次/分、BP:109/64mmHg。神志消晰,颈无抵抗,颈部血管未闻及血管杂音,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心律80次/分,律整,心音低钝,名瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,腹部无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠呜音无异常,双下肢无指凹性水肿。专科情况:言语欠流利,反应力、理解力、记忆力及计算力稍库。双侧瞳孔正大等圆,光反射灵敏。眼动充分,无眼震,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中。右利手,双侧肢体肌力正常,双侧肢体肌张力正常。双侧腱反射正常。双侧病理反射未引出。
【辅助检查】
头颅核磁示:左侧基底节小片状新发脑梗死，两侧基底节点片状软化灶，两侧侧脑室旁两侧额叶条状慢性缺血性改变
【初步诊断】
1.脑梗死2.心律失常窦性心动过缓
【鉴别诊断】
颅内占位性病变：颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢，颅内压增高症不太明显，ct可鉴别。
【诊疗经过】
入院一级护理，低盐低脂饮食，口服：阿司匹林，看了血小板聚集，脉络宁活血化瘀，依达拉奉清除自由基，脑蛋白水解物，营养脑细胞等治疗，
【临床诊断】
1.脑梗死2.心律失常窦性心动过缓
【病例分析/讨论】
患者明确诊断也可以给予，低分子肝素皮下注射以抗凝。脑梗死：是指脑部供血中断又无充分侧支循环代偿导致脑组织缺血，缺氧性坏死和脑软化，而产生相应的神经系统症候群。
病例来源：爱爱医
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