1.4治疗时机
一旦明确诊断后立即给予低分子肝素皮下注射抗凝。当单纯抗凝治疗效果不佳，神经功能恶化或意识程度下降，出现梗死继续加重时开始进行血管内治疗。当全身抗凝联合介入治疗后仍然出现脑出血增多、脑水肿加重、脑疝或脑疝前期症状时，或保守治疗过程中突然出现脑疝或脑疝前期症状时，均立即行去骨瓣减压术及血肿清除术。
2.结果
2.1临床效果
本组9例患者中，采用单纯抗凝治疗者4例，其中3例患者均预后良好（血肿位于左额叶、左颞叶、右顶叶+丘脑），1例患者入院后很快出现血氧饱和度及血压降低导致死亡（左侧额顶叶出血）。抗凝治疗联合介入取栓者1例（左颞叶血肿），预后良好。抗凝治疗联合开颅手术者1例，术后意识有改善，但未能及时明确诊断，再次意识障碍加重后方明确诊断，加用低分子肝素抗凝治疗后仍死亡。
抗凝治疗联合介入溶栓及开颅手术者3例，2例患者的预后良好（血肿位于左额叶及左侧颞枕叶），1例患者重残（血肿位于双顶叶）。1例机械取栓患者术中部分再通，术后复查仍部分再通。3例溶栓患者术中均静脉窦通畅，复查2例仍保持通畅，1例闭塞。3例联合开颅治疗患者中2例患者初次行马蹄形骨瓣清除血肿及减压，后均再次扩大切口去骨瓣减压。6例患者入院前或入院后出现癫痫发作，以部分性或全面性癫痫发作为主，其中5例患者均为上矢状窦血栓。2例早孕患者与家属沟通后均行清宫治疗，预后均良好。
本组患者中，出院时格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome scale，GOS）评分≥4分者6例，2分（植物生存）者1例，死亡2例。治疗过程见图1。
2.2并发症
本组患者中发生肺炎者3例、泌尿系感染2例、中枢性尿崩2例，经治疗后均好转。6例癫痫患者经药物治疗后得到控制。
3.讨论
CVST合并出血原因为脑血液循环回流受阻导致血液瘀滞在静脉引起静脉压增高、局部脑组织肿胀，出现静脉性梗死及出血，与脑动脉出血的机制不同。本研究对9例CVST患者的出血部位与主要静脉窦血栓部位进行分析，结合CVST的病理生理学改变，总结出出血与血栓部位存在大致对应关系。颞叶或颞枕叶出血常见于同侧横窦、乙状窦血栓，出血血管常为Labber静脉。
额叶出血常见于上矢状窦前2/3，顶叶出血为上矢状窦后1/2，丘脑出血为直窦等深静脉血栓形成。虽然上述关系无法完全做到一一对应，但对于急性重型CVST合并血肿的患者，可根据急诊CT检查大致预判血栓部位，为进一步治疗争取时机。即使CVST合并出血，抗凝治疗也不会增加再出血风险；故一旦明确诊断应立即行抗凝治疗。抗凝治疗虽然不能溶解已形成的血栓，但可以阻止血栓延续发展，促进侧支循环开放。美国心脏协会指南推荐即使存在颅内出血，CVST急性期仍应抗凝治疗。
本组4例合并脑内血肿的患者单纯应用抗凝治疗均未出现出血增多。尽管抗凝治疗非常重要，但仍有13%患者死亡或重残。当抗凝治疗过程中出现神经功能恶化或意识程度下降时需启动血管内介入治疗。血管内介入治疗包括机械开通及溶栓治疗。机械开通通过导丝、支架的机械疏通及切割作用，将闭塞的静脉窦打开一条通路。
Ilyas等报道CVST单纯机械取栓术后影像学完全再通率为69.0%（147/213），部分再通率为26.3%（56/213），有4.7%（10/213）的患者不能再通。也有学者认为手术过程中不需要静脉窦完全再通，只要静脉窦内存在血流，肝素局部持续作用可逐渐使静脉窦再通。CVST合并颅内出血是否进行溶栓治疗还存在争议。
Garge等报道的10例CVST合并颅内出血患者溶栓治疗获得成功，其中9例患者缓解，1例患者出血增多。Guo等报道的23例CVST合并出血患者中2例患者溶栓治疗后出血增多。而有的学者认为对于颅内出血患者，静脉窦接触溶栓存在出血增加的风险更高，不建议溶栓治疗。
本组3例溶栓患者中，1例患者术中出现原出血部位再出血，2例患者术后短时间出现原出血部位出血增多；3例患者后均行开颅手术治疗。3例患者的治疗结果表明，CVST合并出血介入溶栓治疗的风险高，易出现原出血部位再出血。CVST最常见的死亡原因为脑出血、脑水肿引起的脑疝；当出现出血增多、水肿加重，出现脑疝或脑疝前期症状时须行减压手术治疗。
Zuurbier等认为即使病情非常严重，开颅减压手术仍会有好的结果。在一项多国际多中心注册的69例急性CVST患者研究中，90%的患者合并出血，45例患者行去骨瓣减压术，7例患者行单纯清除血肿，17例患者行去骨瓣减压+清除血肿术，总体预后良好率为76%。关于手术时机，Raza等认为在GCS评分降低而不是瞳孔扩大时手术干预，是手术的正确时机。待瞳孔散大固定后再进行手术，尽管患者接受了手术，但终因病情恶化死于严重的脑水肿。
另有一些研究报道，即使是老年、昏迷、失语症、双侧病变或瞳孔散大固定患者手术治疗也可以取得良好效果。Ferro等报道9例双侧瞳孔散大固定的CVST患者行减压术后，其中3例患者完全恢复。Canhao等则认为单侧脑疝是死亡的常见原因。Vivakaran等报道，34例单侧大出血合并梗死行去骨瓣减压手术患者，其手术时机为出现或即将出现单侧瞳孔散大时；其中26例患者的预后良好。
本组患者中除1例患者外，其余3例患者均为单侧瞳孔散大时行开颅手术，2例患者预后较好（GOS评分4分），1例患者预后不良（GOS评分2分）。本组患者的结果支持单侧瞳孔散大或即将散大作为减压手术指征。术中是否清除血肿目前也存在争议。部分学者认为血肿不应被清除，因为清除血肿时会损伤神经组织。但Ferro等认为术中需清除血肿，但对于静脉梗死区域尽量保护，因为血肿周围大多为细胞毒性水肿而非真正梗死。
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