2.2临床特征
不同于囊性动脉瘤，颅内梭形动脉瘤好发于相对年轻患者，而且男性相对于女性更易发生。Day等报道了有关儿童和成人的大脑中动脉梭形动脉瘤最大的一组病例，剔除5例动脉粥样硬化患者，94例夹层型梭形动脉瘤患者的平均年龄为36岁，且男性多见。Xu等报道了20例大型或巨大型大脑中动脉梭形动脉瘤患者，其平均年龄为40.7岁。既往报道3例颞前动脉梭形动脉瘤患者的平均年龄为53.7岁，且均为女性。而本例男性患者的年龄为37岁，与大宗病例分析报道的相符。
Day等发现，大脑中动脉梭形动脉瘤最好发于大脑中动脉的近端，包括分叉前和分叉部。Xu等报道，45%的大脑中动脉梭形动脉瘤位于大脑中动脉的分叉前和分叉部，而另外55%位于分叉部远端。既往研究表明，大脑中动脉梭形动脉瘤大多不发生蛛网膜下腔出血；缺血症状和占位效应往往多见于大型或巨大梭形动脉瘤。内弹力膜与中膜层的壁间血肿使血管腔变窄或闭塞，导致患者出现缺血症状；而中膜层与外膜层的壁间血肿破裂导致蛛网膜下腔出血或脑出血。迄今为止，文献报道的4例颞前动脉梭形动脉瘤患者中2例患者发生蛛网膜下腔出血，1例患者以头痛起病，另1例患者以亚急性脑梗死为首发症状。
2.3治疗方法
2.3.1显微外科
手术大脑中动脉梭形动脉瘤的显微外科手术治疗方式包括塑形夹闭、包裹夹闭、切除加端端吻合，以及中间血管移植、孤立、孤立加颅内外或颅内-颅内搭桥等。因为梭形动脉瘤缺乏明确瘤颈，往往无法直接将其夹闭。对于某些节段性扩张或偏心性的梭形非夹层动脉瘤可以选择塑形夹闭，跨血管夹通常能够有效重塑载瘤动脉；绝大多数病例使用直的或直角开窗夹，有的长节段动脉瘤用T型Yasargil夹塑形夹闭。当瘤壁动脉粥祥硬化、钙化或合并穿支时，则不太可能完全塑形夹闭。动脉瘤塑形夹闭后，残余的瘤体或受累节段可用Goretex包裏加固。
Safavi-Abbasi等报道，包裏夹闭技术能够有效治疗无法夹闭的梭形动脉瘤，术后随访复查显示动脉瘤消失或保持静止无变化。然而，此技术并不适用于梭形夹层动脉瘤，因无法彻底治愈动脉瘤，故不能完全避免再出血。为了完全治愈动脉瘤，将动脉瘤切除行端端吻合或利用桡动脉、大隐静脉等中间载体血管吻合是最有效的治疗方式。
原位端端吻合需要足够长的载瘤动脉，并充分游离动脉瘤近远端，完全切除病变端以及无张力的原位吻合。因而，此技术通常适用于大脑中动脉远端动脉瘤；分叉前部M1段梭形动脉瘤往往累及豆纹动脉，切除及端端吻合均比较困难。本例患者的颞前动脉梭形动脉瘤术中发现动脉瘤流出道远端血管为两支，且瘤体较大，切除加端端吻合不可行。中间血管移植可端端吻合重建载瘤动脉远端较粗的一根分支，另一分支需行端侧吻合复合搭桥。孤立加颅内外或颅内-颅内血管搭桥是另一种有效治疗梭形或延长扩张动脉瘤的手术方式；孤立包括部分孤立和完全孤立术。
完全孤立术通常需要术中电生理监测，否则易导致脑缺血并发症。部分孤立包括近端载瘤动脉闭塞和远端载瘤动脉闭塞，临床较常用近端载瘤动脉闭塞；而远端载瘤动脉闭塞可用于大脑中动脉M1段梭形动脉瘤孤立，可保证豆纹动脉等穿支动脉的血供，形成慢性代偿。然而，Kalani等报道称破裂梭形动脉瘤行远端载瘤动脉闭塞时瘤内压力增高，致动脉瘤再出血发生。
本例患者术中行动脉瘤近端、远端载瘤动脉临时阻断约30min，电生理监测示运动及体感诱发电位无异常变化，因而行动脉瘤完全孤立术。既往文献报道2例经手术治疗的颞前动脉瘤均予以动脉瘤孤立加切除术。若术中电生理监测显示运动或体感诱发电位下降，则需行颅内外血管或颅内-颅内血管搭桥术。对于颞前动脉梭形动脉瘤，颅内外血管搭桥通常选择低流量的颞浅动脉；若行颅内-颅内血管搭桥，可将颞前动脉远端与大脑中动脉M2上干或下干行端侧吻合术。
2.3.2血管内介入治疗
既往研究表明，巨大大脑中动脉梭形动脉瘤在保护性搭桥后可应用弹簧圈行动脉瘤闭塞术。Gobin等报道完全栓塞动脉瘤和载瘤动脉治疗大型大脑中动脉梭形动脉瘤时，在载瘤动脉闭塞前须行阿米妥试验或球囊闭塞试验。在完全闭塞载瘤动脉前，经微导管行阿米妥试验或球囊闭塞试验有助于判断治疗的安全性；如从供血动脉注入阿米妥后患者出现神经功能障碍，则不能闭塞载瘤动脉。
Pabaney等研究显示，先行球囊闭塞试验，然后用弹簧圈将颞前动脉梭形动脉瘤和载瘤动脉闭塞，术后患者无任何并发症发生。文献报道支架辅助弹簧圈能安全有效地治疗未破裂的大脑中动脉M1段梭形动脉瘤；然而因报道的病例数较少，其长期的疗效和稳定性值得商榷。动脉瘤和载瘤动脉闭塞后复发再通仍是血管内介入治疗的主要问题；对于破裂梭形夹层动脉瘤这种治疗方式无法避免术后短期内再出血。
近年来，血流导向装置被应用于治疗大脑中动脉梭形动脉瘤；尽管部分动脉瘤获得治愈，但手术相关的致残致死率并不低。因此，对于破裂的颞前动脉梭形动脉瘤的治疗，并不推荐采用血流导向装置。
综上所述，颞前动脉梭形动脉瘤临床比较罕见，其治疗方式的选择宜个体化，治疗策略取决于动脉瘤的性质、临床症状和侧支循环代偿等因素而定。
来源：陈中俊,徐锋.颞前动脉梭形动脉瘤1例报告并文献复习[J].临床神经外科杂志,2020,17(05):495-498.
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