1.患者资料
患者，女，31岁，身高164cm，体质量75kg，因“停经39周+2d，要求剖宫产”入院。既往体健，无特殊病史，入院后各项常规检查结果均正常。麻醉前访视：ASA分级Ⅱ级，Mallampati分级Ⅱ级，颞下颌关节活动正常，张口度3指（约4.5cm），颈部活动正常，脊柱正常，凝血功能及血小板正常，余未见异常。临床诊断为：孕3产1孕39周+2d待产左枕位；瘢痕子宫，拟行择期经腹子宫下段剖宫产术。
入室后测血压（BP）124/76mmHg，心率（HR）83次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）99%。开放静脉通道后，于左侧卧位经L1－2行硬膜外腔穿刺顺利，回抽未见血液及脑脊液，经穿刺针注入2%利多卡因3mL，3min后观察无下肢发热等腰麻征象，经穿刺针注入0.894%罗哌卡因17mL（12：30），不置管拔除穿刺针，翻身转仰卧位，右侧臀部垫高10cm，护士开始导尿，发现产妇下肢无力，未汇报麻醉医生，12：37产妇BP下降至79/43mmHg，HR92次/min，SpO2 86%，表情淡漠，考虑为仰卧位低血压综合征，给予去氧肾上腺素100μg静注，面罩加压给氧后，SpO2 93%，BP92/53mHg，HR86次/min，嘱手术医生立即准备手术，2min后（12：39）患者呼之不应，神志消失，双侧瞳孔散大固定8～10mm/8～10mm，对光反射消失，心电监护示窦性心律，立即面罩加压给氧，插入喉罩机控呼吸，同时继续静脉给予去氧肾上腺素100μg，麻黄碱10mg，氢化可的松150mg，地塞米松10mg，冰帽头部降温。
12：45助娩出一女婴（0～10minApgar评分9－10分），手术顺利，时间30min，此后BP波动于121～86/76～43mmHg，SpO2 96%～98%，HR114～82次/min。13：40患者苏醒，双侧瞳孔回缩至5mm/5mm，对光反射存在，呼之睁眼，继续给予呼吸、循环支持，直至生命体征平稳，脱氧后SpO2＞95%达30min，意识清醒，握手有力，拔除喉罩，返回病房。16：30麻醉平面消退至T6，下肢肌力0级；当日17：00双下肢肌力1级；19：30双下肢肌力3～4级，术后随访无并发症。
2.讨论
我院从2013年至今基本上都采用经穿刺针注药行硬膜外神经阻滞，尤其是肥胖患者，麻醉总的成功率达95%。韩传宝等认为硬膜外置管前从硬膜外穿刺针注入局麻药能有效减少置管对剖宫产产妇硬膜外血管、神经的损伤，同时显著提高了麻醉效果，明显缩短了麻醉诱导时间，减少了手术等待时间，且全脊髓麻醉的可能性小于传统置管后给药。我们采用经穿刺针注药然后置管，置管主要目的是术后镇痛及弥补麻醉效果不足。
全脊髓麻醉临床上绝大多数由于硬膜外穿刺针刺破硬脊膜或导管误入蛛网下腔所致，超过脊麻数倍剂量的局麻药注入蛛网膜下腔，使全部躯体运动感觉神经阻滞，同时局麻药作用于中枢神经系统，出现意识丧失、瞳孔散大、呼吸抑制或停止、循环虚脱等表现。若能维持循环稳定，大多数患者30min即可清醒。但也有其他原因导致。
本例发生全脊麻最主要原因可能是低年资麻醉医师由于技术与操作不规范，造成硬脊膜轻度破损或穿刺针缺口部分进入蛛网膜外腔，注入试验剂量利多卡因未能够及时发现有无腰麻现象便直接注入大量局麻药。
导致局麻药缓慢透过硬脊膜破损处渗入蛛网膜下腔，或经穿刺针部分局麻药注入蛛网膜下腔造成全脊麻；其次可能极少数患者硬脊膜绒毛膜比较发达，妊娠末期硬膜外间隙内静脉丛成怒张状态，椎间隙变小，一次性注入大剂量局麻药，使硬膜外间隙内压骤然升高，大剂量局麻药可能透过硬膜外间隙两侧脊神经根袖状鞘间隙或发达的绒毛膜吸收进入蛛网膜下腔，产生延迟性全脊麻。
本例诊断为全脊髓麻醉，依据如下：（1）注入首剂量局麻药后5min即出现下肢明显乏力；（2）短时间内出现严重循环呼吸抑制；（3）出现大脑皮质麻痹现象：患者意识消失、瞳孔散大、眼球固定、对光反射消失；（4）异常广泛阻滞，产生高平面广泛阻滞，患者抢救过程中没有发生长时间低血压、低氧血症，不会发生意识丧失、瞳孔散大；（5）下肢运动神经阻滞长达6h，硬膜外麻醉对下肢运动神经阻滞一般为1.5～3h。本例患者发现和处理及时，未发生心搏骤停，无并发症，但教训极为深刻。
我们认为，在剖宫产实施硬膜外麻醉时，麻醉医生应该做到：（1）麻醉前备好插管等抢救设备及急救药品，并放在随手可拿位置；（2）严格规范操作，缓慢进针，确认针尖进入硬脊膜外腔后要回抽无脑脊液方可注入2%利多卡因3mL，观察3～5min，判断无下肢明显发热等腰麻征象后，方可再次经穿刺针注射首剂量局麻药，对于反复穿刺、层次感不明显或阻力消失感不明显切不可经穿刺针注入局麻药，应重新穿刺置管后给药；（3）注药后要加强术中监测，尽职尽责，切不可离开患者，警防延迟性全脊髓麻醉的发生；（4）一旦发生，立即寻求帮助，同时启动应急预案，维持患者呼吸循环功能的稳定；（5）对硬膜外操作技术不熟练与经验不丰富的低年资麻醉医师禁止经穿刺针给药行剖宫产硬膜外麻醉。
来源：樊建功,罗雪红,王翃.意外全脊髓麻醉1例[J].麻醉安全与质控,2021,5(01):43-44.
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