病历资料
患者男性，67岁。主因持续性胸痛3小时于急诊就诊。患者自述疼痛为压榨性，位置集中，无放射性痛，疼痛突然发作且持续存在，与出汗、心悸、恶心以及呕吐相关，单纯服用镇痛药物不能缓解，劳累可加剧疼痛。疼痛与姿势和呼吸无关，患者自述疼痛程度为8分（满分10分）。自发病以来患者排尿或排便习惯无改变，无饮食、体重改变以及发热。
既往病史包括高血压、糖尿病、血脂异常和稳定型心绞痛。患者曾在5年前接受经皮冠脉介入治疗，术后恢复良好，未出现任何症状。服用的药物包括卡托普利25mg，阿司匹林75mg，氯吡格雷75mg，阿托伐他汀20mg。患者在心脏科定期随访，近期治疗药物无变化。既往手术史包括开腹阑尾炎切除术。无饮酒史，吸烟史25年。
入院检查，患者面色苍白，无黄疸、发绀。体温36.8℃，心率110次/min，血压128/82 mmHg，呼吸14次/min。听诊心音正常，无杂音，呼吸音正常。腹部触诊柔软，上腹部压痛。心电图检查显示窦性心律，ST段正常。患者接受阿司匹林、氯吡格雷和舌下硝酸甘油治疗后，临床症状无改善。
实验室检查均未见明显异常，肌钙蛋白I和肌酸激酶未升高。
患者出现严重恶心、呕吐并伴有少量血液，静脉应用奥美拉唑后，上述症状改善。随后患者接受急诊上消化道内镜检查，发现胃部解剖结构扭曲，未发现明显病变，内镜无法通过幽门。遂行腹部CT检查，结果显示胃部疝入胸腔并绕其长轴旋转。胃小弯低于胃大弯，提示器官轴型胃扭转（图1）。
（图1 CT检查）
患者接受静脉液体和电解质复苏治疗，经鼻胃管减压后症状缓解。两日后行腹腔镜手术治疗胃扭转，术中未发现缺血区域，手术过程顺利，无并发症发生。术后恢复顺利，随访未见异常。
分析讨论
胃扭转是指胃沿着纵轴或横轴旋转，可导致不同程度的胃出口梗阻，并有潜在的缺血、绞窄、穿孔以及脓毒症风险。
胃扭转的早期诊断非常重要，多数胃扭转病例是在患者50岁左右被发现，无特定性别或种族偏好。其他与胃扭转发生相关为危险因素包括横膈膨出、脊柱后侧凸、食管旁疝、食管裂孔疝和膈神经麻痹。
胃扭转按病因可分类原发性和继发性两种，约30%的患者为原发性，主要是由于恶性肿瘤、粘连或胃周围韧带松弛或缺如引起。不过胃扭转通常继发于其他解剖异常，如食管疝。
胃扭转的临床表现主要取决于发病速度、扭转类型以及梗阻程度，可有急性或慢性症状。一般表现为腹痛或胸痛，呕血可能是由于严重呕吐引起的粘膜撕裂所致。急性胃扭转多有急腹症的表现，典型可表现为Bochardt 三联征: 上腹部局限性胀痛、重复性干呕、胃管插入困难。
胃扭转的治疗主要取决于胃梗阻的程度，胃壁缺血以及并发症的情况，最终治疗方法为立即或延迟手术治疗。轻度梗阻症状患者可择期治疗，但完全性胃梗阻、疑似穿孔或血流动力学不稳定时需要紧急治疗。本例患者血流动力学稳定且无代谢紊乱，因此采取腹腔镜手术治疗。
急性胃扭转是一种罕见的胸痛的原因，在排除可能引起胸痛的心脏原因后，临床医生应对这种情况保持警惕。本例患者在心电图和心脏生物标志物正常的情况下出现中心性压榨性胸痛，经CT检查做出诊断。
参考资料：
1.Sultan M A, Hakami A A, Alshabri M I, et al. (October 26, 2021) Gastric Volvulus: A Rare Etiology of Acute Chest Pain. Cureus 13(10): e19067. doi:10.7759/cureus.19067
2.但汉容,翁涵,饶正伟.急性胃扭转1例.临床消化病杂志.2018.30(6):388-389.
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