2.讨论
高海拔定义为海拔1500～3500m，超高海拔定义为海拔3500～5500m，而西藏自治区平均海拔在4000m以上。尽管人们很早已经认识到高海拔给人类繁殖造成的困难，但在19世纪50年代才开始对病因进行系统性的科学研究，其中进展最大的是关于海拔高度与胎儿生长受限的研究。直到1975年，有学者才意识到妊娠时限缩短和胎儿生长受限是导致低出生体重的独立危险因素。
最近研究表明，相同孕周下海拔每增加1000m，新生儿出生体重平均下降102g，尤其是在海拔2500m以上变化最为明显，考虑氧分压降低是导致这一现象的主要原因。仲巴县平均海拔5000m以上，县人民医院驻地海拔4800m，自然条件恶劣，氧气含量只有海平面的61.8%，肺泡氧分压只有海平面的53%，在此超高海拔地区安全实施麻醉分娩镇痛，可为后续再次施行此类操作提供宝贵的临床经验。
2.1 西藏自治区麻醉镇痛分娩的现状
分娩疼痛受到生物因素、心理因素、社会因素以及时间和空间因素的影响，不同产妇对于分娩疼痛的耐受能力也有所不同。传统的观念认为绝大多数女性能够耐受分娩过程中阵发性、逐渐增强、钝性、急性生理性的内脏疼痛而不需要药物治疗。国际上，镇痛分娩占所有分娩的20%～70%，据报道美国的镇痛分娩率＞85%，英国＞50%，2003年北京妇产医院分娩镇痛率为30%，北京大学妇产儿童医院为45%，全国总体则不足1%。
近年来应用麻醉药物进行分娩镇痛在我国平原地区应用较多，使母婴安全得到了提高。西藏自治区因受高寒、缺氧等自然条件的制约与影响，妇幼保健事业起步晚，孕产妇受教育程度低，产科医生和麻醉医生匮乏，鲜有在超高海拔地区行分娩镇痛的报道。
2.2 海拔高度对孕产妇循环、呼吸系统的影响
高海拔地区孕妇的循环和呼吸系统变化与氧气的吸收和运输有关。为了维持胎儿生长发育的需要，孕妇心排血量增加25%以上，子宫动脉阻力明显下降，将血流优先引导至子宫，从非孕期的20～50ml/min升高至450～800ml/min甚至1000ml/min以上。同时通过肾细胞分泌红细胞生成素促使红细胞生成增多，循环一氧化氮浓度可增加10倍以满足正常的氧气输送。
妊娠期间由于较高的基础代谢率和雌孕激素的影响，孕妇的通气率提高25%以上。在高海拔地区增加通气率对血氧饱和度的提高起着至关重要的作用，通过增加通气率才能使血氧饱和度接近低海拔水平。
人体对急性高原缺氧的基本适应是过度通气，而高海拔地区居民通常倾向于具有更大的肺活量，同时提高肺的氧气扩散能力来维持血氧饱和度。尽管如此，由于孕产妇通气率的提高和血红蛋白水平存在个体差异，且机体长期处于低气压、缺氧的环境中，各器官代偿和负担加重，孕妇的平均血氧饱和度仅为88%。而对于临产孕妇，由于疼痛的应激作用，使得机体的耗氧量剧增，分娩镇痛一方面可减轻疼痛引起的耗氧量增加，另一方面可减轻产妇过度换气，防止血红蛋白解离曲线左移带来的不利影响，提高分娩过程中产妇对有限氧气的利用率，这对高海拔地区的产妇具有特殊意义。
2.3 超高海拔地区分娩镇痛麻醉方式的选择
分娩镇痛必须坚持“安全第一”的原则。高海拔引起的麻醉呼吸暂停后氧气去饱和更快，在自发通气过程中也可能导致严重缺氧，因此应该选择最不可能抑制通气的麻醉技术。椎管内麻醉镇痛效果最为确切，能达到全程镇痛或无痛，同时孕产妇可保持清醒，并能主动参与分娩过程，已成为国内外分娩镇痛的标准选择，临床上甚至以椎管内麻醉镇痛代指“分娩镇痛”，目前应用较为广泛的为硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉。
在超高海拔地区目前尚无相关文献报道，但与高海拔地区相比，引起其与平原地区麻醉镇痛不同的生理和疾病模式相似，均为海拔高度升高导致的低压缺氧，因此随着海拔高度的升高，尽管空气中的氧气与氮气比例保持不变，但低气压会导致氧分压更低，使低压低氧血症更加严重，麻醉方式的选择也应该更加谨慎。相比硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉因其起效快、感觉阻滞均匀性更高而广泛应用。
研究发现，使用相同的腰硬联合麻醉方式和麻醉药物，与海拔1890m处相比，在零海拔水平感觉和运动完全阻滞起效时间明显缩短，运动阻滞和感觉阻滞持续的时间更长，虽然两组患者术中和术后均无呼吸系统并发症发生，但可能需要根据海拔高度来调节相应的麻醉方式和药物。
有研究显示，脑动脉血流量和脑脊液量增加是在高海拔条件下机体对低氧血症的一种补偿机制，导致高海拔地区患者的感觉和运动阻滞持续时间明显短于零海拔地区，同时行腰硬联合麻醉时如果发生脑脊液漏则头痛的发生率明显增高。有文献报道，在海拔3500m高度使用硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉分娩镇痛，给药后均能显著降低产妇的视觉模拟疼痛评分，效果确切，但腰硬联合麻醉头痛的发生率较高。
同时，年龄、身高、体重和脑脊液体积等多种因素均会影响药物在蛛网膜下腔的扩散，腰硬联合麻醉的麻醉平面较高时产妇低血压的发生相对硬膜外麻醉稍多。硬膜外镇痛起效稍慢，虽然有阻滞不全的现象，但一般不会在短时间内引起严重后果，而自控泵的使用可使患者根据自身镇痛需求对药物进行控制，从而实现个体化给药。可见，在高海拔地区施行椎管内麻醉分娩镇痛是可行的，但在超高海拔地区无相关文献报道，本例产妇在麻醉方式上选择了安全性更高的硬膜外麻醉，最终取得了良好的效果。
2.4 超高海拔地区分娩镇痛麻醉药物的选择
临床上应采用最低剂量的分娩镇痛麻醉药物以提高安全性并满足产妇的需求，并必须备有常见麻醉并发症的抢救药物。常用的全身吸入麻醉药一氧化二氮麻醉效力与其分压成正比，有研究证实一氧化二氮在高海拔地区的镇痛作用较小，随着大气压力的降低，一氧化二氮的有效性也逐渐降低，浓度为50%的一氧化二氮产生的镇痛作用在海拔1500m处减少近50%，在海拔3000m处甚至完全无镇痛作用，因此应避免在高海拔地区使用一氧化二氮。
因子宫收缩间歇时间不定，使用静脉输注阿片类药物行分娩镇痛时很难对推注剂量进行定时，通常在按下按钮后的第二次宫缩或宫缩间歇期才会出现最大的镇痛效果，有导致严重的母体和胎儿呼吸循环抑制风险，也应尽量避免在高海拔地区分娩镇痛中使用。现代分娩镇痛的目标是使用低浓度麻醉药开始和维持镇痛并尽量减少对母胎的影响。罗哌卡因具有较强的抑制疼痛敏感纤维神经传导的能力，低浓度罗哌卡因可提供有效的镇痛作用且较少影响运动功能。
SULTAN等对11项随机试验的meta分析进行研究，比较了高浓度和低浓度麻醉药物的器械助产率，发现低浓度组产妇器械助产率明显降低，其效应与运动阻滞较少有关。邱艳华使用小剂量0.089%罗哌卡因进行硬膜外麻醉分娩镇痛，结果显示与应用浓度为0.14%罗哌卡因的产妇相比，其镇痛效果无明显差异，且安全性更佳。
在高海拔地区，罗哌卡因也显示出一定的安全性，有研究在海拔2200m处进行硬膜外麻醉分娩镇痛的安全性研究，结果显示罗哌卡因起效较快，同时硬膜外阻滞后胎盘血供有所改善，提示罗哌卡因可改善新生儿结局。但是仍需注意，罗哌卡因对心血管系统有一定的毒性，尤其是年龄＞30岁的产妇，当血药浓度过高时，可能会抑制心脏传导和心肌收缩力。
综上所述，硬膜外分娩镇痛在超高海拔地区是可行的，实施分娩镇痛必须坚持产妇自愿、安全第一以及预见性原则，在镇痛期间，麻醉医师需要重点关注产妇保持足够的呼吸气体交换、足够的循环支持和中枢神经系统功能保护，密切观察并及时防治药物镇痛的毒副作用。
硬膜外低浓度罗哌卡因具有较好的镇痛作用，同时对运动功能的影响较小，有利于镇痛过程中患者的活动，减少器械助产率。患者自控镇痛实现了镇痛的个体化，减少了麻醉药的用量，同时可产生稳定的镇痛效果。但在高海拔地区和超高海拔地区麻醉分娩镇痛对产程及新生儿的影响尚需要进一步研究。
来源：付帅,聂晓露,刘付宁,徐辉,李丽娇,德青曲珍,扎桑,普琼次仁,陈慧.西藏海拔4800m地区硬膜外麻醉分娩镇痛1例报道并文献复习[J].中国医刊,2020,55(12):1367-1370.
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