1.临床资料
患者，男，66岁。以“肺大泡、气胸”诊断入院。胸部CT示：右肺液气胸，双肺肺气肿、肺大泡、纤维化。肺功能检查示：中重度阻塞性通气障碍。患者无高血压、糖尿病、心脑血管病等病史。完善术前检查后在全身麻醉下行胸腔镜下右肺大泡病损切除术+胸腔镜下胸膜固定术。
患者入院后行常规心电监测示：有创动脉血压150/80mmHg，HR100次/分，SpO292%。静脉诱导给予舒芬太尼30μg、依托咪酯12mg、罗库溴铵70mg静脉推注，90s后，顺利插入37F的双腔支气管导管。麻醉维持采用丙泊酚5mg/kg·h、瑞芬太尼0.1μg/kg·min。
手术结束前，外科医生在胸腔镜直视下采用0.25%罗哌卡因在2～7肋间行右侧肋间神经阻滞。手术结束10min后，判断患者达到拔管要求，吸痰后拔出双腔支气管，面罩吸入纯氧。5min后血氧饱和度开始下降，SpO2最低降至66%，期间有创动脉血压上升最高达210/130mmHg，心率上升最高达152次/分。此时发现左侧胸壁及双下肢皮肤出现了网状瘀斑表现，而右侧胸壁皮肤未见明显异常。随即注射甲泼尼龙80mg，上提下颌，面罩加压吸入纯氧，SpO2逐渐上升；面罩加压吸氧15min后观察，血氧饱和度维持在95%，皮肤瘀斑减轻。入ICU后继续面罩吸氧，皮肤瘀斑逐渐消失。
2.讨论
网状瘀斑是由多种原因引起的皮肤血管舒缩功能紊乱，致使小动脉和毛细血管前括约肌痉挛，毛细血管及细小静脉扩张，血液淤滞。此种病例临床少见，按其发病特点分为原发性网状瘀斑和继发性网状瘀斑。原发性网状瘀斑病因不明；继发性网状瘀斑可继发于多种疾病，例如：系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病，真红细胞增多症等血液黏滞性增高性疾病，神经系统性疾病，儿茶酚胺类、金刚烷胺类药物也可引起本病。
本患者在全身麻醉胸腔镜下行右肺大泡病损切除术+胸腔镜下胸膜固定术，麻醉手术过程顺利。但拔管后出现SpO2降低，BP升高，HR增快；随即出现了左胸壁及双下肢皮肤网状瘀斑的表现。
目前，国内外未见类似文章报道，究其原因可能为：（1）拔管刺激导致支气管痉挛，肺通气量减少，加上患者本身肺功能差，从而引起低氧血症，低氧可反射性的兴奋交感神经；（2）手术时间长、手术室温度低、术中未进行体温保护，导致患者术后体温较低，低温会导致皮肤血管痉挛、交感神经兴奋；（3）吸痰、拔管刺激，也会导致交感神经兴奋。
交感神经兴奋使患者心率增快、血压升高，心率增快导致右心舒张期缩短，体循环血瘀滞于静脉；同时交感神经高度兴奋，儿茶酚胺大量释放使皮肤血管强烈收缩、血管痉挛，导致皮肤微循环障碍、血液淤滞，从而出现左胸壁及双下肢皮肤网状瘀斑的表现。
患者右侧胸壁皮肤未出现瘀斑改变，考虑可能为右侧胸腔内肋间神经阻滞，同时阻滞了交感神经，使得局部血管痉挛状态得到改善。围手术期出现网状瘀斑通常为继发性表现，此类疾病有其原发性疾病的发病特点和临床表现，临床上应尽快查出致病原因并予以去除，如注意保持患者围术期血流动力学稳定，避免交感神经过度兴奋、缺氧及二氧化碳蓄积，同时注意围术期患者的体温保护。
气管拔管前应充分预测拔管可能带来的风险和并发症并做好充分的准备。有报道称，术中应用右美托咪定可减少拔管相关并发症。通过本病例患者右侧胸壁未出现网状瘀斑的表现，可能证明神经阻滞在预防和治疗网状瘀斑上具有良好的效果，在临床治疗网状瘀斑的过程中可尝试应用。
来源：中国麻风皮肤病杂志,2020,36(11):683-684.
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