患者女，37岁。孕33+2周，因下腹部不规则胀痛拟“先兆早产”入院，既往有阴道不规则流血史，未定期产前检查，阴道分泌物有异味。超声检查显示子宫后壁下段（胎头下方）见团块状等回声，境界尚清，内部回声不均，CDFI显示散在星点状血流信号，大小约7.0cm×5.8cm，提示母体子宫肌瘤（图1a，1b）。
患者分娩后CT显示宫颈增大，密度不均，增强后不均匀强化；分娩后MRI检查显示宫颈明显不规则增厚伴信号异常，以宫颈前壁为著，化学药物治疗两个疗程后，MRI显示病灶局限于宫颈前壁下端，较前明显缩小（图1c～1f）。病理：最大径约2.5cm，送检标本镜下见由单一的圆形细胞组成的岛状细胞；免疫组化结果：CK5/6+，P40+，P16+，CyclinD1少数+，P53突变型，Ki-67（+，约80%）。诊断为内生浸润型低分化鳞状细胞癌（图1g，1h）。
讨论
近年来，妊娠合并宫颈癌发病率逐年增加，平均年龄约为30～35岁，这可能由于宫颈癌筛查及孕期产检的推广致使更多宫颈病变在孕期即可作出诊断。妊娠合并宫颈癌40%～80%于孕早期或孕中期诊断，本例已处于妊娠晚期，由于宫颈和阴道壁的水肿，对病变的诊断往往较困难。据推测，在孕期胎儿发育所必须的激素和生长因子可能影响加速肿瘤细胞的生长。
临床表现常常缺乏特异性，可表现为孕期接触性出血、阴道异常流血、阴道排液、白带异常、腹痛等，临床有症状者常常被误诊为先兆早产。本例在孕期曾出现阴道异常流血和腹痛，在当地医院予以保胎等对症治疗，而忽略了宫颈癌筛查等相关检查。妊娠合并宫颈癌时，宫颈在激素的作用下充血水肿，宫颈管内腺体增生肥大，瘤体较大而易坏死，超声CDFI可见内部血流信号不均。子宫肌瘤血供主要来源瘤周伪包膜内血管，CDFI多呈周边环状血流。
笔者认为在产前超声检查中，对于宫颈的占位病变，应密切关注其内血流信号特征，无法鉴别者，应建议进一步检查。目前随着超声弹性成像技术在宫颈中的推广应用，多数研究表明与常规超声检查联合使用，对宫颈良恶性占位具有更高的检出率。CT由于具有放射性，在孕期禁止检查，且CT软组织分辨率远不及MRI。
MRI无创、无辐射且具有较高的软组织分辨率，可以清楚观察到瘤体及浸润程度，但应避免孕期12周内进行磁共振检查，此时胚胎处于细胞分化发育期，容易受外界各种致畸因素的影响，建议孕16周后行磁共振检查。磁共振增强对比剂中的金属钆对胎儿的影响目前尚有争议，因此不主张在胎儿磁共振检查中使用。最近有学者提出PET/MRI为孕妇的最佳检查方法，PET扫描胎儿剂量较低，且对胎儿的生长发育没有影响。
总之，妊娠合并宫颈癌较罕见，孕期超声检查往往注重胎儿的检查而忽略对母体子宫检查，超声检查、MRI及宫颈癌筛查的相互联合应用可以更加早期、精准的发现病灶，从而避免年轻女性丧失女性内分泌功能及生育能力。
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