患者，男，54岁，因体检发现右肾上腺占位性病变于2012年4月19日入院。患者无任何不适，无特殊病史，既往无麻醉手术史，无药物过敏史。腹部彩超示：腹膜后实质占位性病变，右肾上腺肿瘤可能。
CT检查：右侧肾上腺区有3.9 cm×5.6 cm椭卵圆形块影，肾上腺腺瘤不排除。实验室检查：三大常规、凝血功能、肝肾功能、电解质均正常。空腹血糖8.8mmol/L。血中儿茶酚胺类激素水平均正常。心电图，胸片均正常。术者考虑为肾上腺腺瘤，拟在后腹腔镜下行右肾上腺腺瘤切除术。
入手术室后，常规心电图、无创血压、SpO2监测，中心静脉置管、右桡动脉有创动脉压监测。患者基础HR78次/min，BP130/78mmHg，SpO299%。麻醉诱导咪达唑仑2mg，芬太尼0.2mg，丙泊酚130mg，维库溴铵8mg，气管插管顺利，血液动力学平稳。以静泵丙泊酚、瑞芬太尼复合低浓度七氟醚麻醉维持。
手术切皮，人工气腹后以及分离肾周脂肪充分暴露术野时，循环均平稳。术者分离腺体时，血压突然从110/60mmHg骤升至210/115mmHg，心率85次/min升至140次/min。加深麻醉深度，血压、心率无明显下降，麻醉医师考虑该肿瘤为嗜铬细胞瘤可能性大。
静脉泵注酚妥拉明控制血压，静脉注射艾司洛尔降低心率，血压维持在150/100mmHg左右，心率在120次/min左右。手术进行2h，患者突然SpO2进行性下降至88%，双肺听诊左肺呼吸音清晰，右肺呼吸音弱，考虑气胸，立即停止手术，由左侧卧位改平卧位，行右侧胸腔闭式引流，SpO2迅速上升至100%，心率130次/min，血压100/60mmHg（术者考虑该肿瘤为异位），手术方式改为开放手术，处理肿瘤过程中时，出血约1000mL，给予输液、输血治疗。术中血压维持在110～120/50～60mmHg，心率在120次/min。肿瘤切除后，患者血压125/85mmHg、心率140次/min，给予静脉注射小剂量艾司洛尔30mg，2min内心率由140次/min进行性降至70次/min，血压由125/85mmHg进行性下降至40/20mmHg，立即给予阿托品、肾上腺素药物静脉注射，心率仍进行性下降直至心跳停止。
立即持续胸外心脏按压，阿托品，肾上腺素间断注射，纠酸，急查血气、电解质、血常规及肝肾功能。30min后患者心脏复跳，心率120次/min，血压100/50mmHg，SpO280%～86%。双肺听诊可闻及右下肺湿啰音，气管内吸出大量粉红色泡沫痰，考虑为左心力衰竭。
给予去甲肾上腺素维持循环，多巴酚丁胺、去乙酰毛花苷强心，呋塞米利尿，营养心肌，激素调控应激反应，头部冰帽降低脑耗氧量，保护脑功能。术毕去甲肾上腺素维持在1.5μg/（ｋg·min），血压稳定维持在90～100/50～60mmHg，心率由160次/min降至136次/min，SpO2升至96%，多巴酚丁胺逐渐减量直至停药。
患者有自主呼吸，吞咽反射恢复，四肢能无意识活动，给予小剂量吗啡后带气管导管送ICU继续治疗。术毕24h停去甲肾上腺素，36h后患者神志清楚，生命体征平稳拔除气管导管。术后20d康复出院，半年随访无特殊不适。术后病理诊断：肾上腺嗜铬细胞瘤。
讨论
该病例为隐匿性功能性嗜铬细胞瘤，在手术刺激下发生血压骤升出现嗜铬细胞瘤危象。经全力抢救，患者转危为安，但是经验教训极为深刻，现分析如下：
（1）隐匿性功能性嗜铬细胞瘤，由于术前诊断困难，不重视术前准备，麻醉危险性更大，病死率高达43%。因此我们建议加强术前访视，对可疑为嗜铬细胞瘤的患者，应常规按功能性嗜铬细胞瘤作准备。麻醉前做好监测特别是有创血压。术中出现血压骤升降时，应高度怀疑嗜铬细胞瘤，应暂停手术，做好相应准备后继续手术，若无条件者，甚至可以暂时放弃手术，做好准备后择期手术。
（2）我们建议，对于肿瘤切除后，若心率较快，即使血压还维持在比较高的水平，也应仔细评估患者总体情况，慎用甚至不用β受体阻滞剂。
该病例β受体阻滞剂艾司洛尔控制心率发生了心跳骤停，其机制可能为：
（1）手术挤压肿瘤，大量儿茶酚胺释放血管外，血压、心率升高。
（2）肿瘤切除后，血压还比较高，考虑为肿瘤破坏渗入周围组织吸收所致。后血中儿茶酚胺浓度极剧下降，肾上腺不能代偿，血管床由收缩状态突然转为松弛状态，术前未经充分扩容导致血管容积和血容量不相称发生低血量性休克。
（3）由于前期未作充分准备，当嗜铬细胞瘤危象后，心脏一直处于负荷过重，心脏功能本身处于衰竭代偿边缘，在静脉注射艾司洛尔阻断了心血管系统代偿性反应，最终诱发和加重心力衰竭导致心跳骤停。本病例幸好及时发现、及时有效抢救，患者未留下后遗症。
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