3.治疗
入院后给予奥司他韦静脉滴注及莫西沙星口服进行抗病毒、抗感染治疗，并给予散寒宣肺、燥湿化痰及益气健脾扶正的中药汤剂进行辅助治疗。皮疹瘙痒时辅以炉甘石洗剂涂抹患处。入院10d后停止静脉用药。
4.讨论
4.1临床特点
水痘为良性自限性疾病，可在病后获得终身免疫，但有时病毒以静止状态存留于神经节，多年后感染复发而出现带状疱疹。部分水痘病人在感染VZV后可出现VZVP，其临床表现不尽相同，可以无症状，可以呈轻度病毒肺炎表现，严重者甚至死亡，死亡率为11%~20%。有研究显示，大多数VZVP病人通常在皮疹出现后1~7d内开始出现肺炎症状，包括咳嗽、呼吸困难、咯血、呼吸急促、胸痛、发热，部分病人可以发生急性呼吸窘迫综合征，重症病人可进展为呼吸衰竭。通常VZVP发生在皮疹出现后2~7d，恢复后可能出现肺部钙化灶，而本例病人先发生肺炎而后出现少量皮疹。
Kim等研究发现，部分VZVP病人的口腔及咽部黏膜也可以出现水痘皮疹。本病例是在出现VZVP次日躯干部出现少量水痘皮疹，这与其他VZVP表现不尽相同，可能是由于以下原因：①本例发病正好处于COVID-19疫情期间，在此期间医疗机构对于发热病人首先需要进行胸部CT平扫、血常规及SARS-CoV-2病毒核酸检查，因此本病例在出现发热后立即进行上述检查，而以往大多数水痘病人由于病程中不会出现呼吸系统疾病症状或进行住院治疗，也不会例行胸部CT检查，因此虽然少数病人在皮疹出现之前可能已有肺部感染，但不能及时发现肺部表现；②早期轻症水痘病人尤其是发病12h内常规不会进行抗病毒治疗，而本病例在发病当日就入院行抗病毒治疗，由于病毒增殖受到抑制，因而没有出现大量水痘皮疹。
4.2影像表现
既往有文献报道VZVP主要的CT表现为多发结节，本病例在首次进行胸部CT平扫检查时也发现双肺多发斑片状GGO及不规则小结节影。Kim等研究显示，免疫功能正常的VZVP病人CT常表现为双肺多发1~10mm边界清楚或模糊的结节影，病灶周围有GGO晕斑或斑片状GGO，部分结节可以融合；肺门淋巴结病变和胸腔积液少见；肺部小结节一般在水痘皮疹干瘪、结痂后的1周内开始消失，但也有可能存在数周；部分病灶可有钙化，且治愈后钙化病灶持续存在。
Ogawa等报道1例较罕见的VZVP病例，该病人的肺部结节中有多个结节直径在5~20mm之间。本病例双肺结节直径为5~10mm，部分结节周围可见晕征，部分病灶内可见含气支气管征，病灶主要沿肺外周部、胸膜下及支气管血管束周围分布，与上述文献研究结果基本一致，但本例肺部结节内并未出现钙化灶。通常VZVP肺结节内的钙化灶由纤毛囊、肺泡内蛋白渗出或坏死组织组成，结节内钙化程度不一，本病例可能由于发病早期就开始进行规范治疗，抑制了肺泡内胶原蛋白渗出及炎性细胞浸润，使肺部结节内的组织坏死程度减轻，甚至部分肺组织并未发生坏死，因此多次CT检查中均未发现结节内钙化灶。
Frangides等研究发现，免疫功能受损的肺移植病人发生VZVP时可出现纵隔淋巴结肿大和小叶间隔增厚，而本例病人既往免疫功能正常，胸部CT检查未见纵隔及双肺门区的淋巴结增大。
4.3鉴别诊断
由于该病例于COVID-19疫情期间发病且同为病毒性肺炎，因此须与COVID-19鉴别。一般情况下，VZVP要与单纯疱疹病毒肺炎（herpes-simplex viral pneumonia，HSVP）、巨细胞病毒肺炎、EB病毒肺炎等病毒性肺炎、血管侵袭性曲霉菌病等进行鉴别诊断。
4.3.1COVID-19
Han等对17例COVID-19病人的临床资料及HRCT表现进行研究发现，该疾病主要引起深部气道和肺泡损伤为特征的炎性反应，故COVID-19病人不出现胸腔积液或者仅出现少量胸腔积液。仝等报道COVID-19的CT影像主要表现为肺野外周和胸膜下区单发或者多发片状（类圆形）的GGO影，肺实变较少，部分病灶可见充气支气管征和铺路石征（GGO影和小叶间隔增厚或小叶间质线的结合），随着部分病变范围扩大及密度增高，病灶边缘模糊并呈楔形或扇形分布，疾病晚期呈“白肺”。COVID-19病人进行核酸检测后结果为阳性，特异性IgM抗体多在发病后3~5d开始出现阳性，IgG抗体滴度恢复期较急性期增高4倍以上。
VZVP在整个病程中也不出现或者可能出现少量胸腔积液，所以不能通过有无胸腔积液鉴别VZVP与COVID-19，需要结合其他影像表现及实验室检查结果进一步分析。本病例主要表现为分布在两肺野外周及支气管周围的不规则结节影并伴晕征，虽然有少数病灶仅表现为GGO影，但是周围伴晕征的不规则结节仍可作为与COVID-19的鉴别点，尤其是本病例无流行病接触史且2019-nCoV核酸及特异性抗体（IgM、IgG）检测均为阴性。
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