1.病例资料
27岁男性，因气枪钢珠弹伤及左眼伴头痛、呕吐6 h入院，无肢体无力及感觉障碍。入院体格检查：神志嗜睡，GCS评分14分；左眼睑肿胀明显，左眼球损毁，无法观察瞳孔；右侧瞳孔直径约3.0 mm，直接光反射灵敏；四肢肌力5级，肌张力正常。
头颅CT示：第三脑室见类圆形致密金属影，自左眼眶至第三脑室有穿通道形成，穿通道内有出血，左眼球破裂出血。请眼科会诊后不建议眼球摘除。给予头孢曲松钠（2g/次，2次/d）+奥硝唑（100 ml/次，2次/d）静脉滴注预防感染，苯巴比妥（0.1 g/次，2次/d）肌肉注射预防癫痫。入院第2天，出现发热，体温最高达38.2 ℃，无呼吸系统、泌尿系统、消化系统阳性体征，颈部无抵抗，Kerning征阴性，考虑与眼部创伤有关，请眼科会诊后建议左氧氟沙星滴眼液+妥布霉素地塞米松滴眼液治疗。
第3天，体温开始下降至正常，再无发热。出院前再次复查头颅CT 示弹道出血较前明显吸收。出院时，无发热、头痛、呕吐等，无四肢抽搐、意识丧失等，无耳鼻流液等。出院后3个月，门诊复查，无颅内感染、癫痫、脑脊液漏，复查颅脑CT未见明显迟发性出血，金属异物位置较前无明显变化。
2.讨论
颅脑枪弹伤在和平时期较少发生，合并第三脑室金属异物更少见。本文病例有脑室损伤征象，但未出现明显并发症，考虑与子弹射入路径及治疗有效有关。在生命体征允许的情况下，所有颅脑枪弹伤均应立即行无增强CT成像，不推荐MRI，比较耗时，并且磁场环境可导致金属异物移位。头颈部CTA虽然是无创操作，但颅内异物或碎骨片可能导致血管显影效果欠佳。脑血管造影在排除创伤性动脉瘤方面有帮助。
颅脑枪弹伤死亡高峰发生在现场或伤后3 h内，故颅脑枪弹伤的急救至关重要。在急诊处置颅脑枪弹伤时，首先要建立静脉通路，使血压维持稳定；对于病情危重的病人，应尽早行气管插管，保持呼吸道通畅。结合影像学资料，评估是否需要手术及手术方式。不是所有颅脑枪弹伤均需手术治疗，选择非手术治疗也是非常罕见的决定。
颅脑枪弹伤的并发症主要有：创伤性颅内动脉瘤、脑脊液漏、颅内感染、继发性癫痫等。本文病例未出现脑脊液漏，考虑与创口较小及卧床有关。感染是穿透性脑损伤最常见的并发症，无论是否有颅内感染的直接证据，预防感染对于改善预后都是至关重要的。对继发性癫痫，建议外伤后第一周使用抗惊厥药物预防早期创伤后癫痫发作。本文病例入院后立即给予苯巴比妥预防癫痫治疗，效果良好。
颅脑枪弹伤致第三脑室异物除常见颅脑枪弹伤临床表现外，还有有其独特的临床表现：①出血，如损伤大脑内静脉及周边血管可导致出血；②颅内压增高，如异物堵塞中脑导水管可导致脑积水，并有恶心呕吐、头痛、视乳头水肿等高颅内压症状；③认知障碍，如穹隆、乳头体损伤可导致认知功能障碍；④视力障碍，如异物损伤到视交叉或视神经，可导致视力、视野受损；⑤意识障碍，如丘脑受损或脑疝可导致意识障碍；⑥代谢紊乱，如下丘脑受损可导致水代谢、体温调节、糖代谢、脂肪代谢紊乱；⑦肢体运动障碍，如损伤中脑可影响锥体束的传导，导致肢体运动无力。针对颅内异物的处理，目前仍未达成共识。
有学者认为，早期彻底清创和移除碎片是必须的，以预防潜在的致命的感染。强行取出位置较深的异物，可能造成致命后果。近些年，神经内镜技术发展迅速，在第三脑室肿瘤切除、第三脑室底造瘘术治疗脑积水等得到广泛应用。本文病例异物为光滑金属弹丸，可能造成术中抓取困难，征求病人家属及外院专家意见后保守治疗。
总之，颅脑枪弹伤并第三脑室金属异物极为少见，治疗方案的制定要个体化，颅脑损伤不严重，合并体积小、位置深的颅内金属异物，保守治疗亦可取得良好疗效。
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