多重耐药（multi drug resistance，MDR）革兰阴性菌是重要的医院感染病原菌，其所致的脑室炎是颅脑术后非常严重的并发症，病死率很高；也给临床治疗带来了极大的挑战。上海交通大学医学院附属苏州九龙医院神经外科2017年1月—2019年9月收治5例颅脑术后MDR革兰阴性菌脑室炎患者，通过综合治疗取得了一定的效果。
其中1例碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）脑室炎患者经使用头孢他啶阿维巴坦治疗，成功治愈。此例患者为国内使用头孢他啶阿维巴坦治疗CRKP脑室炎的首例报道，国外相关病例的报道也很少。本研究对5例患者的临床资料进行回顾性分析，探讨颅脑术后MDR革兰阴性菌脑室炎的治疗方法及其效果。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组患者中男4例，女1例；年龄33～74岁，平均53.6岁。其中3例患者为颅脑外伤手术后、1例患者为自发性脑出血清除术后、1例患者为右侧海绵窦软骨肉瘤切除术后并发脑室炎；术后出现脑室炎的时间为开颅手术后20d～10个月不等。
1.2临床表现
3例颅脑外伤手术后脑室炎患者均为外院转入，入院时均意识昏迷，头部手术切口有脑脊液流出。1例自发性脑出血患者，入院时意识昏迷，行血肿清除术后意识逐步转清；术后20d时拔除腰大池引流管，当天再次出现昏迷、高热，头颅CT检查示脑室积脓。1例右侧海绵窦肿瘤切除术后患者，既往伤口愈合欠佳；手术后10个月在外院行射波刀治疗，3d后出现手术切口周围皮肤红肿热痛，数天后病情快速进展，出现意识水平下降；头颅CT检查示脑室炎改变。所有患者均有发热及颈部僵硬。
脑室炎的诊断标准：（1）脑室引流的脑脊液细胞数＞1000×106/L，糖＜1.9mmol/l；（2）在脑脊液涂片上发现细菌，或连续两次以上细菌培养阳性；（3）头颅CT或MRI检查示脑室内碎片和脓液。
1.3治疗方法
所有患者立即行Ommaya囊置入+侧脑室外引流术。在脑室脓肿较少的侧脑室额角置入Ommaya囊，头皮针穿刺Ommaya囊接外引流管。另外在对侧置入侧脑室外引流管，4例患者置入侧脑室额角，1例患者置入双侧侧脑室三角区。脑室穿刺成功后，首先缓慢抽取10～20mL脑脊液行常规、生化和培养检查；然后用含庆大霉素的生理盐水缓慢行脑室冲洗。
通常冲洗液从额部Ommaya囊引流管流入，在对侧侧脑室额角或双侧三角区引流管流出。患者均行腰大池引流术，并予脑室内注射多粘菌素E10mg/d，夹闭1h后开放引流。然后在无菌条件下，同步使用阿米卡星20mg+生理盐水500mL进行脑室内灌洗，直到脑脊液从浑浊变为透明。停止灌洗后，首先拔除一侧的侧脑室引流管，并保持Ommaya囊的引流管继续引流。待临床表现、脑脊液外观及实验室检查明显好转后，视情况逐步拔除头部引流管和腰大池引流管。
1.4脑脊液细菌培养
所有患者的脑脊液细菌涂片均显示革兰阴性菌。脑脊液培养结果示，2例患者为多重耐药的鲍曼不动杆菌（multi drug resistant-acinetobacter baumannii，MDR-Ab），仅对阿米卡星敏感；3例患者为碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP），对碳青霉烯类药物、头孢菌素类、喹诺酮类等药物全部耐药。其中2例患者的脑脊液标本送宏基因二代测序检查，结果显示为肺炎克雷伯菌，与培养结果一致。
1.5抗生素使用方案
2例颅脑创伤后MDR-Ab感染患者使用舒普深3.0gq8h、替加环素100mgq12h及阿米卡星800mgqd静脉注射。脑肿瘤和脑出血术后CRKP感染患者应用美罗培南2.0q8h、替加环素100mgq12h及阿米卡星0.8qd静脉注射。1例CRKP感染患者使用美罗培南2.0q8h和头孢他啶阿维巴坦2.5q8h静脉注射。
1.6脑室炎治愈标准
（1）体温正常3d；（2）无脑膜刺激征；（3）连续3次脑脊液检查，糖含量≥2.2mmol/L，白细胞与红细胞比例＜1：500；（4）连续3次脑脊液细菌培养阴性。
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