中心静脉穿刺置管术能迅速建立高效、可靠的深静脉通道，已成为重大手术麻醉和危重症救治中必不可少的重要技术之一。然而由于中心静脉的解剖特点，其穿刺风险较大，一般应由具备一定经验的高年资医师操作。
1.患者资料
患者，女，59岁，身高160cm，体质量78kg，因“排便习惯改变伴便血1月”入我院普外科，诊断为乙状结肠癌。入院后第7天置入经外周静脉的中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）（图1），第8天在全麻复合硬膜外麻醉下行根治性结肠癌切除术，历时73min，术程顺利。第9天，患者出现寒战发热，体温最高达39.3℃，抗生素治疗效果不佳，普外科不排除PICC感染可能，于第11天拔除PICC，发热很快好转。
为继续肠外营养治疗，第13天午后，由麻醉科1名主治医师经右侧锁骨下入路为其置入中心静脉导管（central venous catheters，CVC）（乐普医疗，双腔，规格型号LPPCVC2－70－20，生产批号201909006），置管长度12cm，过程顺利，患者未诉不适。当晚输液5～6h后，患者逐渐出现吞咽疼痛，继而右侧乳房区胀痛，尚能忍受。第14天中午12点左右，在输入脂肪乳、氨基酸等液体后，患者出现右胸及后背针刺样疼痛并持续加重，无胸闷气短、呼吸困难。
主管医师嘱立即停止输液，请麻醉科、胸外科紧急会诊。经检查，导管主、侧腔均通畅，侧腔回抽时有一定阻力；查床旁心电图及心肌损伤标志物无异常，床旁胸片提示纵膈影较前增宽（图2）；进一步检查胸部CT，可见CVC管尖穿出上腔静脉进入纵膈腔，纵膈内出现积液和积气（图3）；三维重建冠状位图像可见CVC前端有气体包绕，进一步证实其位于血管外（图4）。
多学科会诊认为：（1）CVC致上腔静脉穿孔诊断明确，管尖穿出血管大约2cm；（2）目前患者症状较轻，生命体征稳定，对于纵膈积液可暂不作处理；（3）CVC可能会继续移位并致损伤加重，应在制定好各项紧急预案的前提下，尽早拔管。第15天早晨9点左右，在充分准备并严密监测下，由主管医师拔除CVC并观察30min，患者疼痛即刻减轻，无其他不适，当天下午15点左右复查CT，纵膈积液明显减少。之后患者恢复良好，于第20天出院。
2.讨论
中心静脉穿刺置管术的常见并发症有误穿动脉、血肿、感染、血（气）胸、心律失常、导管移位及外渗、血栓及栓塞等，极少危及生命。而中心静脉穿孔是一种罕见而严重的并发症，虽然发生率＜1%，但可能会继发大出血、失血性休克、心包填塞等危重症，死亡率较高，其高危因素主要有：肥胖（BMI≥30kg/m2）或消瘦（BMI≤20kg/m2）、操作者经验不足、左侧置管、CVC尺寸大或硬度高、反复穿刺及管尖位置不当等。
本病例操作者具备相当的穿刺经验，采取了右侧置管，导管尺寸及硬度适宜且穿刺过程顺利，故静脉穿孔的高危因素可能为肥胖（BMI为30.5kg/m2）或管尖位置不当。虽然本病例CVC置管长度（12cm）与X光导管远端投影（右侧6－7后肋间，图2）均处于合理范围内，但CT冠状位图像显示CVC与上腔静脉管壁形成了较大夹角（图4），可能存在管尖斜刺血管壁，而腔静脉随呼吸和心率的周期性搏动以及患者体位变换引起的管尖移动，均可使管尖反复摩擦血管壁，最终导致穿孔。
由此可见，即使穿刺过程顺利、CVC置管长度合理，仍不能完全避免由于管尖位置不当造成的静脉穿孔。中心静脉穿孔的继发症复杂多样，应针对病情的轻重缓急制定不同的治疗措施：若症状较轻、血流动力学稳定，可以先保守治疗，待穿孔处假腔形成后，再谨慎调整或回撤导管，有条件的医疗单位宜在数字减影血管造影引导下进行；若出现大出血、严重的胸腔或纵膈血肿甚至心包填塞等危重症，则应在积极处理危重症的同时尽快拔管并封堵穿孔，可根据实际情况选择介入治疗（栓塞、弹簧圈、支架、球囊等）或手术治疗（胸腔镜、开胸）。
本病例CVC双腔通畅且均能回抽血液，提示穿孔处周边已有假腔形成，血液外渗范围相对固定，加之上腔静脉压力较低，故考虑拔管造成大出血的风险较小。为避免导管继续移动造成局部损伤加重，我们倾向于在密切观察下尽早拔管。据以往报道，中心静脉穿刺置管术后形成的纵膈血肿，若血肿小、血流动力学稳定，可采取保守治疗；若血肿较大压迫心脏或大血管，需要尽早手术以清除血肿、止血、引流，并预防性使用抗生素，以防治继发的纵膈或肺部感染。
本病例提示，中心静脉穿刺置管时，如存在上述CVC致静脉穿孔的高危因素，术后应及时行CT检查以明确CVC管尖位置。若发现管尖贴壁且角度过大，需警惕穿孔事件的发生，或者采取更为积极的措施，尽快将导管调整至理想位置以规避穿孔风险。
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