危重症新型冠状病毒肺炎病例治疗体会-1

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）具有传染性极强、潜伏期长、临床表现多样、易感人群广等特点，疫情暴发后，我院与重庆医疗队紧密合作，成功救治2例COVID-19危重症患者，现报道如下。

1.患者资料

病例1：患者，女，40岁，身高156cm，体质量57kg，有武汉居住史，于2020年1月23日从武汉返回孝感，1月27日出现发热、咳嗽、乏力、全身肌肉酸痛及呼吸困难症状，于2月1日以“发热、咳嗽、乏力伴呼吸困难”就诊并确诊为COVID-19入住我院隔离病区。患者自诉既往体质较弱，伴高血压及糖尿病。入院查体：体温37.5℃，心率（HR）102次/min，呼吸频率（RR）28次/min，血压（BP）119/78mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）89%～92%；空腹血糖14.6mmol/L。神志清，精神较差，急性热病面容；双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。

血常规提示：白细胞（WBC）4.33×109/L，淋巴细胞32.9%。入院后行咽拭子核酸检测阳性，胸部CT检查提示双肺间质性改变并多发磨玻璃影、浸润影高密度影（图1A）；按国家卫生健康委员会颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》诊断标准；诊断为重型COVID-19。病例2：患者，男，70岁，身高171cm，体质量69kg，因“咳嗽伴发热4d”入院，4d前因接触武汉亲属后出现发热及咳嗽，并在当地卫生院给予抗病毒及抗炎治疗后无好转，于2月5日凌晨自觉症状加重并全身酸痛、呼吸困难等症状前往我院治疗，行胸部CT及核酸检测后考虑为病毒性肺炎，入住我院隔离病区。

患者既往有冠心病冠脉支架植入史、糖尿病多年，体质差。入院前最高体温38.0℃，伴恶心、呕吐及腹泻，呕吐物为胃内容物。入院时伴明显胸闷、气短及呼吸困难。入院后查体：体温37.7℃，HR110次/min，RR30次/min，BP98/60mmHg，SpO285%～89%；痛苦病容，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心律不齐。胸部CT提示：双肺多发斑片状高密度影，考虑病毒性肺炎可能（图2A）；咽拭子核酸检测阳性；血常规提示WBC10.96×109/L，中性粒细胞比（PMD）90.6%，淋巴细胞6.2%；磷酸肌酸激酶（CPK）59.9IU/L。血糖6.92mmol/L，白蛋白34.1g/L，白球比0.94，乳酸脱氢酶（LDH）575IU/L，CPK525IU/L，C反应蛋白（CRP）156.72mg/L，钾3.56mmol/L，氯104.2mmol/L，钙2.19mmol/L，心电图示窦性心动过速（HR112次/min）并心律不齐。按国家卫生健康委员会颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》标准诊断为重症COVID-19。

2.治疗过程

病例1：患者入院后给予莲花清瘟胶囊（4粒/次，口服，3次/d）、奥司他韦胶囊（75mg，口服，2次/d）、雾化吸入干扰素α-1b（30μg/次，2次/d）等抗病毒，盐酸莫西沙星针（400mg/次，静脉滴注，1次/d）抗感染。2月3日，患者仍低热，体温37.3～37.5℃，并出现胸闷、气短、呼吸困难及少尿，SpO2在82%～85%之间，给予高流量面罩吸氧，加阿比多尔（200mg，口服，3次/d），胸腺法新针（日达仙）1.6mg，皮下注射，1次/d。抗病毒治疗，甲强龙针（40mg，静脉滴注，2次/d），泮托拉唑针（40mg，静脉滴注，1次/d）。

2月3日复查胸部CT提示：双肺感染，病毒性肺炎（较前进展）（图1B）；血常规提示WBC12.74×109/L，PMD占80.4%，淋巴细胞12.6%；血生化提示钾3.02mmol/L，白蛋白10.2g/L，血糖14.82mmol/L，CPR99.32mg/L，CPK29IU/L，LDH492IU/L；血气分析为pH7.34，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）33mmHg，动脉血氧分压（PaO2）55mmHg，剩余碱（BE）－3.2mmol/L，面罩吸氧下末梢动脉血氧饱和度（SaO2）86%～88%（吸氧6L/min），经我院和重庆专家团队讨论后考虑已进展为危重症COVID-19合并呼吸衰竭，修正治疗方案给予哌拉西林舒巴坦（3g，静脉滴注，3次/d）及莫西沙星针（400mg/次，静脉滴注，1次/d）抗感染，胰岛素及二甲双胍（0.5g口服，2次/d）控制血糖，无创呼吸机辅助通气治疗，继续使用甲强龙（40mg，静脉滴注，2次/d）冲击、加用免疫球蛋白（15g/d），静脉滴注、静脉补充白蛋白（10g/d，静脉滴注）、氨基酸、脂肪乳、补钾（氯化钾缓释片1g，2次/d，口服）等营养支持治疗，甲强龙治疗3d后逐渐减量，白蛋白疗程为10d，免疫球蛋白疗程为8d。