病例资料
患者男性，62岁。主因左季肋部疼痛放射至肩部并伴有低热、厌食和体重减轻5周就诊。患者自述无咳嗽、呼吸困难、胸痛以及咯血史。既往无任何结核病史。
入院时患者体温38.3℃，腹部触诊发现脾脏轻度肿大并伴有压痛，余未见异常。血液检查提示正常红细胞正色素性贫血，血红蛋白（Hb）9 g/dl，白细胞和血小板计数正常。肝肾功能正常。C反应蛋白（CRP）升高，为130mg/L。乙肝病毒、丙肝病毒以及HIV检查结果均为阴性。
腹部超声检查显示脾脏肿大并伴有多个低回声病灶。腹部CT扫描结果显示脾脏不均匀增大并伴有多个低密度区，其中一些包含中央区不规则坏死，最大的位于脾中部水平，大小为66×57mm，与脾脏周围脂肪浸润相关（图1）。
（图1 腹部CT检查）
患者未进行细针抽吸活检，为了确定诊断和治疗，随后接受开放性脾切除术。切除脾脏组织病理学检查显示脾脏实质被肉芽肿性炎性浸润伴大的融合性上皮样肉芽肿重塑，并伴有灶性干酪样坏死的巨细胞。ZN染色显示结合分支杆菌与脾结核并存。
患者最终确诊为脾脏结核并开始四联抗结核治疗，经过6个月的随访，患者一般状况改善。
分析讨论
腹部结核是由结核分枝杆菌引起的感染，可影响胃肠道、泌尿系统、腹膜、淋巴结或实质脏器（如肝脏、脾脏和胰腺）。据2019年世界卫生组织（WHO）统计，肺外结核约占所有结核病例的16%。
脾结核分为原发性和继发性；继发性脾结核在临床上较原发性多见，常为粟粒型结核病的继发表现。孤立性脾结核在免疫功能正常者中比较罕见，一般多见于免疫功能低下的患者主要为HIV感染者。脾脏是位列第三的粟粒型结核感染好发器官。
本例患者免疫功能正常，既往无结核病史也没有其他任何器官感染结核的证据和免疫抑制的情况。原发性脾结核是指脾脏为初染期病灶以外的单独的或主要的受损器官，而临床上很难找到原发病灶，其实也是一种继发性结核病，因病变仅表现于脾脏，亦称之孤立性脾结核。脾结核的临床表现无特异性，常常导致诊断困难，本例患者的主要症状为腹痛伴低热和体重减轻。
影像学检查对脾结核临床诊断有重要参考价值，超声和脾脏CT可以发现病变。最常见的脾结核超声改变为单发或多发的低回声病灶，规则低回声常提示结核结节，不规则低回声常提示结核性脾脓肿，也可以检测出结核性脾肿大。腹部CT较超声检查有一定优势，可以检查到超声检查阴性、腹部广泛性病变影响超声检查而检测不到的病变，尤其在结核性脾脓肿和小钙化灶。脾脏的影像学检查只能发现病变，与其他占位性病变无明显鉴别诊断作用。当影像学检查提示占位性病变需要与其他病变进行鉴别诊断时，应进一步行结核病的特异实验室检查，包括结核菌素实验、结核抗体、生物学的聚合酶链式反应、血沉等。鉴别诊断包括脾脏的转移和原发肿瘤，淋巴瘤，其他病源菌致脾脓肿等。
本例患者术前脾脏占位性病变诊断不明确，行手术探查切除。术后组织病理学检查确诊为脾结核，并开始四联抗结核治疗（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）2个月，随后异烟肼和利福平治疗4个月，随访过程患者一般情况改善。
孤立性脾结合比较少见，这提出了一个鉴别诊断的问题，与临床多态性、缺乏生物学和放射学特异性相关。在一些病例中，直接活检有重要的诊断价值，有时也具有治疗价值，可以避免不必要的脾切除术。当术前诊断为脾结核时，可以考虑进行脾切除术达到治疗目的，以消除对药物治疗存在抵抗性的脓毒症来源或在出现并发症如脾破裂的情况。由于经皮穿刺抽吸活检存在禁忌，或技术不可行时，也可将手术切除用于诊断目的。
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