1临床资料
患者女，55 岁，面颈部皮疹 1 年，指关节变形 6 个月。1 年前患者无明显诱因面部、耳廓出现红斑， 无瘙痒，起初未引起重视，颈部、前胸相继出现类似 皮疹，日晒后加重，无水疱。8 个月前鼻翼周围出现 数个丘疹，无痛痒，无破溃，未诊治。6 个月前双手 指关节出现肿胀变形，活动稍受限，无晨僵，无关节 痛。患者曾就诊于外院，诊断“皮肌炎”，建议进一步于上级医院诊治。患者病程中无发热，无口腔溃 疡，无乏力、肌痛; 自发病以来体重无明显变化; 既往 体健，无关节病病史，家族中无类似疾病患者。体 检: 一般情况好，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺腹 查体未见异常。皮肤科情况: 面颈部、耳廓弥漫性红 斑，对称分布，曝光部位为主，按压可消退，鼻背、鼻 翼散在黄红色丘疹，绿豆至黄豆大小，部分融合，质 地稍硬，无破溃，无压痛( 图 1) ; 齿龈见红色丘疹( 图 2) ; 前胸 V 字区境界清楚的水肿性红斑，无水疱; 双 手远端指关节肿胀、畸形，呈“天鹅颈”样( 图 3) ，质 地较软，无结节，关节无压痛。四肢肌力 5 级，肌张 力无异常。实验室检查: 血清肌酸激酶( CK) 26 U/L ( 40 ～200 U/L) ，肌酸激酶同工酶 6 U/L( 0 ～24 U/L) ， 乳酸脱氢酶( LDH) 260 U/L( 120 ～ 250 U/L) ; 血常 规、血沉、肝肾功能、血脂未见异常; 相关检查未发现 肿瘤证据。自身免疫全套: 抗核抗体( ANA) 阳性， 抗着丝点抗体阳性，其余阴性。补体 C3、C4 正常。 抗环瓜 氨 酸 肽 抗 体 ( 抗 CCP) 阴 性，类 风 湿 因 子 ( RF) 阴性。血清蛋白电泳未见异常，尿蛋白检测正 常。双手 X 线片: 双手诸骨在位，形态大致正常，左 手第四指骨可见戒指伪影，近节及远节指间关节均 有不同程度破坏，致使关节畸形，软组织肿胀，腕关 节间隙明显狭窄，双手骨质疏松( 图 4) 。取左侧鼻 翼丘疹行皮肤活检，组织病理示: 表皮变薄，真皮内 大量组织细胞、泡沫样细胞及嗜酸性胞浆的多核巨 细胞浸润，局部富含脂质( 图 5 ～ 6) 。免疫组织化 学: VIM( + ) 、CD68( + ) ，S100( － ) 、CD1a( － ) ( 图 7) 。结合临床诊断多中心网状组织细胞增生症。 治疗: 雷公藤多苷片">雷公藤多苷片 20 mg，口服 3 次/d，面颈部红 斑外用 0. 05% 醋酸地塞米松乳膏。1 个月后复诊， 症状较前轻度好转。近期电话联系已失访。
2 讨论
多中心网状组织细胞增生症 ( multicentric reticulohistiocytosis，MRH) 是一种罕见的多系统炎症 性疾病，病因尚不明确，推测与非朗格汉斯组织细胞 受刺激和破骨细胞活化相关，可能与自身免疫性疾 病、肿瘤伴发［1］。目前全世界有 300 多例报道，患者 以中年白人女性为主，儿童发病少见，国内大多是个 案报道。 本病以皮肤、黏膜的丘疹、结节和多发性侵蚀性 关节炎为特征，除皮肤和关节，还可能有肌肉、骨、 肺、心脏、甲状腺等系统受累。MRH 的典型皮损表 现为直径数毫米至 1 cm 大小的棕红色或肤色的丘 疹、结节，散在分布，好发于手背、手指、面部、鼻翼、 耳廓等部位。少数患者面部、鼻翼皮损广泛形成 “狮面”［2］，甲周皮肤结节融合形成“珊瑚珠”样为其 特征性 表 现［3］，部分患者可表现为黄瘤样皮损。 MRH 的皮肤表现有时与皮肌炎相似，包括 Gottron 丘疹、上睑水肿性紫红斑、V 形征和披肩征，皮损分 布也相似，有光敏性，曝光部位弥漫性红斑［4］; 偶有 全身症状，如发热、乏力、肌痛、吞咽困难，甚至雷诺 现象［5］。MRH 以皮肤损害为主时，鉴别诊断包括皮 肌炎、黄瘤、结节病、环状肉芽肿等。本例患者以面 颈部皮疹为首发表现，曾被诊断为“皮肌炎”，但其 指关节明显肿胀变形，无肌肉症状，肌酶不高，皮损 组织病理未见界面改变及真皮黏液沉积，可以排除 皮肌炎。虽然鼻翼周围黄红色结节，有黄瘤样表现， 但患者伴指关节畸形，病理符合组织细胞增生症，可 以和黄瘤病鉴别; 眶周和其他部位无斑块、结节、溃 疡等损害，且病理无渐进性坏死灶，血清蛋白电泳未 见异常，目前不考虑渐进性坏死性黄色肉芽肿，更符 合有黄瘤样改变的多中心网状组织细胞增生症。 MRH 多数患者以关节炎为首发表现，关节症状 类似类风湿性关节炎( rheumatoid arthritis，RA) ，有 时与 RA 或其他炎症性关节炎不易鉴别。MRH 的关节炎往往呈对称性、进行性，好发于外周关节，肘 部、腕部、掌指关节和指间关节是常见的关节破坏部 位。其通常影响远端指间关节，关节肿痛等炎症表 现较轻，突出关节毁损，早期可能就有关节破坏和畸 形［6］。RA 患者血清 RF 和抗 CCP 通常阳性，而在 MRH 患者中，RF 和抗 CCP 常为阴性。 MRH 无特异性实验室检查，诊断主要依靠皮肤 或滑膜的组织病理和免疫组织化学，真皮内大量组 织细胞和多核巨细胞浸润，胞质嗜酸性，呈毛玻璃 样; 免疫组织化学通常显示 CD68 阳性，朗格汉斯组 织细胞标记物 S-100 和 CD1a 阴性。部分患者的皮 损组织中可能缺乏典型的毛玻璃样胞质［7］，诊断需 要结合临床表现和免疫组织化学。 目前尚无针对 MRH 的特异性疗法，可系统应 用糖皮质激素，甲氨蝶呤、环磷酰胺和其他细胞毒性 药物与糖皮质激素联合应用常可提高疗效; 双膦酸 盐可能是防止骨破坏的一种选择; 雷公藤多苷对改 善关节症状有效［8］。近年来随着生物制剂的开发 应用，肿瘤坏死因子( TNF) -α 抑制剂有望成为 MRH 的新的疗法［9］。
参考文献略。
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