正常脐带内有1条脐静脉和2条脐动脉，脐血管周围包 绕华通胶（Whartonjelly），可保护血管。脐带是母体与胎儿 气体交换、营养物质供应和胎儿代谢产物排出的重要通 道。脐血管栓塞可使脐血流受阻，导致胎儿缺氧，甚至危及 胎儿生命。临床上脐血管栓塞较为少见，妊娠人群中的发 生率约为0.08%；产后死婴经尸体解剖，脐血管栓塞的发生 率约为0.1%；脐血管栓塞在高危妊娠人群中的发生率约为 0.4%[1]。因此，目前国内外鲜有大样本量的研究或权威书籍 提供脐血管栓塞的临床诊断和治疗方案。本研究通过对 2013年3月至2016年11月于福建医科大学附属宁德市医 院分娩的2例脐血管栓塞孕妇进行回顾性分析，旨在探讨脐血管栓塞的临床诊治方案。
一、临床资料
例1 孕妇29岁，孕2产0，因“停经39周，阵发性腹痛 3h”急诊入院。孕妇停经13周时于本院、24周时于外院超 声检查提示：脐动脉2条，脐静脉1条，脐带及胎盘未见异 常。孕期于本院行规范产前检查，未见异常。既往行人工 流产术1次。入院急诊彩超检查提示：胎儿双顶径9.5cm， 股骨长6.8cm，羊水指数8.4cm，单胎头位，脐带绕颈1周， 仅见1条脐动脉血流和1条脐静脉血流，单脐动脉(single umbilicalartery，SUA)可能。产科查体：腹围96cm，宫高33cm， 头位，胎心率128次/min，规律宫缩，骨盆无异常。待产过程 中胎心监测见基线为120次/分，变异消失，宫缩时出现晚期 减速，人工破膜见羊水污染Ⅲ度、黏稠，考虑胎儿窘迫，急诊 行剖宫产术，娩出一男婴，新生儿出生体质量为3300g，外 观无畸形， 1分钟、 5分钟、10分钟Apgar评分分别为6、 9、9分。胎盘外观无异常，脐带切面见2条脐动脉， 1条脐静 脉； 1条脐动脉外的华通胶呈暗红色浸润，该脐动脉瘀血闭 塞。病理诊断：脐动脉瘀血，血栓形成。脐血管栓塞。
例2 孕妇23岁，孕1产0，因“停经40周，腹痛15h”急 诊入院。孕妇分别于停经13、22、37周时，于本院彩超检查 提示：脐动脉2条，脐静脉1条，脐带插入胎儿腹壁可见，胎 盘未见异常。孕期于本院门诊规范产检，未见异常。入院 急诊彩超检查提示：胎儿双顶径9.5cm，股骨长7.1cm，羊水 指数13.3cm，单胎头位，脐带绕颈1周，仅见1条脐动脉血 流和1条脐静脉血流，脐带切面呈“吕”字结构，SUA？脐动 脉栓塞？产科检查：腹围100cm，宫高36cm，单胎头位，胎 心率148次/min，不规则宫缩，宫口开大1cm，骨盆无异常， 预计胎儿体质量4000g。入院后经超声科医师及产科医师 仔细对比孕期资料，不能排除脐血管栓塞可能，立即行剖宫 产术，娩出一女婴，新生儿出生体质量为3700g，外观无畸 形， 1分钟、 5分钟、10分钟Apgar评分均为10分。羊水污染 Ⅲ度，呈稀薄墨绿色，羊水培养未见致病菌。胎盘外观无异 常，脐带扭转较少，仅4周，脐带直径为1.0cm，脐带切面见 2条脐动脉， 1条脐静脉；其中1条脐动脉外的华通胶呈暗红 色浸润，该脐动脉瘀血闭塞，未见血液流出；脐静脉及另 1条脐动脉横切面可见血液流出。病理诊断：脐动脉瘀血， 血栓形成。脐血管栓塞。
二、讨论
1.脐血管栓塞的病因：脐血管栓塞的病因及发病机制 迄今未完全阐明。血栓可在脐静脉或脐动脉的循环中形 成，可累及脐血管、绒毛膜血管、绒毛干血管和绒毛的毛细 血管。脐血管血栓的发生可能与脐带解剖结构异常或机械 性损伤有关，如脐带过长、螺旋过多、脐带真结、脐带缠绕、 脐带扭转、脐带受压及脐带帆状附着等[2]。脐带过分扭转， 在近胎儿脐部变细呈索状坏死，可引起血管闭塞或伴血栓 形成[3]；但本组例2脐带扭转较少，不排除脐带扭转过少而 致脐血管无法充分受到周围华通胶的保护，容易受压，进而 导致脐血管栓塞。也有研究认为，脐血管栓塞还可能与感 染、胎儿的凝血功能异常及孕妇的血糖水平异常、吸烟等因 素有关。成人血栓性疾病与血管内皮损伤、血小板数量增 加及活性增强、血液凝固性增高、抗凝活性减低、纤维蛋白 溶解活力降低、血流动力学异常密切相关[4]，以上因素是否 也与脐血管栓塞的关系密切？可通过羊水培养查找病原 体、胎盘及脐带行病理检查、产妇及新生儿检测血常规、凝 血功能进一步查找脐血管栓塞的病因。
2.超声检查在脐血管异常诊断中的作用：脐带是母体 与胎儿血液循环的唯一纽带。近年来，临床医师已高度重 视脐带因素在围产儿不良结局中的重要地位。超声检查是 产前发现脐带异常的首选方法。正常脐带的二维超声横切 面，呈“1大2小”的3个环状结构， 1个大圆环为脐静脉， 2个 小圆环则为脐动脉，成“品”字结构；彩超检查依血流与探头 的方向不同，脐血流显示为 “红、 蓝、 蓝” 或 “蓝、 红、 红” 的3条 血管螺旋状排列。脐血管栓塞多发生在妊娠晚期，妊娠早、 中期超声检查可见正常的脐带结构；妊娠晚期行超声检查， 脐带的横切面显示由2条脐动脉和1根脐静脉组成的正常 “品”字结构消失，而由仅含1根脐动脉和1根脐静脉组成的 “吕”字结构所取代，在脐带纵切面声像中失去发辫状外形， 彩超检查显示1红1蓝共2个圆形结构，极易误诊为SUA， 这就需要超声科医师具有丰富的临床经验，详细询问孕妇 的既往超声检查结果，有条件时应与既往的超声图像对比， 以准确诊断。本组例1孕妇孕中期在外院超声检查时，未 提示脐血管异常，入院急诊彩超检查提示为可能SUA；超声 科医师与产科医师对脐血管栓塞认知不足，导致产前未能 明确诊断脐血管栓塞；产妇试产过程中，脐血管受压，阻断 了仅有的1条脐动脉血流，导致了胎儿窘迫；产后从胎盘脐 带外观检查发现脐动脉栓塞。临床医师应从中总结经验， 提高对脐动脉栓塞的认知，遇到超声检查提示“SUA”，应仔 细对比妊娠早、中期的超声检查资料，考虑脐血管异常可 能，如脐血管栓塞，尽可能在产前做出正确诊断，以减少围 产儿的不良结局；产后应仔细检查胎盘和脐带，必要时行病 理检查以明确诊断；努力提高对脐血管栓塞的认识，尽可能 降低因脐带因素导致的围产儿不良结局。本组例2孕妇在 产前及时做出了不排除脐血管栓塞的诊断，及时行剖宫产 术终止了妊娠，新生儿结局良好。
3.脐血管栓塞与SUA的鉴别：SUA是最常见的脐血管 数量异常，妊娠人群中的发生率为1%[5]，在妊娠晚期，应与 脐血管栓塞进行鉴别诊断。SUA超声检查的典型征象为， 脐带横断面仅见2个管腔，呈“吕”字形，较粗的管腔为脐静 脉，另1条较细者为脐动脉；彩超检查可见红色及蓝色血液 信号各1条。Granese等[6]的研究结果显示，孕11～14周即 可通过彩超筛查胎儿脐动脉异常及是否合并其他畸形。如 果超声检查只发现SUA，胎儿无其他结构异常，围产儿的预 后一般良好[3]，可阴道分娩；而已有脐血管栓塞的孕妇在试 产过程中，仅有的1条通畅的脐动脉一旦受压，易导致胎儿 窘迫（如本组例1）。如导致脐血管栓塞的因素在分娩前不 能解除，胎儿在分娩过程中仍处于该危险因素中，仅余的1条 脐动脉也可能发生栓塞，这就增加了围产儿不良预后的 风险。
脐血管栓塞极少见，但危害大，妊娠晚期超声检查时一 旦怀疑脐血管栓塞，应加强胎儿监测，尽早行剖宫产术终止 妊娠，以提高围产儿的存活率和减少围产儿的并发症。
无论是产科医师还是超声科医师，发现脐血管栓塞时， 均应认真询问病史，对比孕期既往的超声检查资料，尽可能 在产前对脐血管栓塞与SUA进行鉴别，产后仔细检查胎盘、 脐带的情况，有条件时应行病理检查以明确诊断。是否需 检测产妇与新生儿的基因、凝血功能及感染因素，查找脐血 管栓塞的可疑病因，有待进一步的研究证实。
参考文献略。
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