胎儿脐动脉舒张期脐血流缺失病例报告-1

随着社会经济水平及围产医学的不断发展，围产儿的预后越来越受到重视，利用及时、高效的宫内监测手段，及时发现、及时干预，以便选择最佳的分娩时机和分娩方式改善妊娠结局。胎动计数、胎心电子监护是目前比较常用的监护方式，但对于反映胎儿的宫内情况存在一定的局限性。彩色多普勒超声的发展，已能够监测宫内胎儿脐血流，从血流动力学的角度分析评判胎儿的宫内情况，以改善围产儿预后。脐动脉舒张末期血流缺失（absent end diastolic velocity，AEDV）是胎儿-胎盘循环障碍的表现，与围产儿预后有密切关系。本文通过报道临床工作中遇到的特殊病例及其胎儿预后，旨在提高对胎儿脐动脉血流异常病例的了解和认识。

1  病历摘要

患者23岁，因“停经25+4周，发现胎儿脐动脉舒张期血流消失10余天”入院。患者平素月经规则，7d/35d，末次月经：2018-3-16，预产期：2018-12-20。停经1个月余自测尿妊娠试验（+），孕期有轻微恶心、呕吐等早孕反应。否认早孕期阴道流血史，否认猫狗及毒物接触史。孕4个月余自觉胎动至今。于外院规律产检，自述产检期间生化检查未见明显异常（未见化验单），早孕期彩超及颈项透明层厚度（NT）彩超未见明显异常，提示胎儿大小与停经周数相符。2018-08-29外院胎儿三维彩超提示：（1）宫内中期妊娠，单活胎，胎儿大小较孕周小。（2）羊水未见明显异常。（3）胎盘成熟度0级。（4）胎儿脐动脉血流频谱S/D值增高，胎儿部分脐动脉舒张期血流缺失，部分脐动脉舒张期血流信号倒置。2018-08-29外院胎儿心脏彩超提示：胎儿心脏未见复杂畸形。2018-08-31外院彩超再次提示胎儿脐动脉舒张期血流缺失。于外院予吸氧、营养补液等治疗（具体不详），后自行出院。2018-09-10我院胎儿彩超诊断意见：宫内妊娠，臀位，单活胎；胎儿大小相当于妊娠约23周余（双顶径57mm，股骨长40mm，头围220mm，腹围191mm）；胎盘成熟度0度，小而厚，厚33mm，胎盘实质回声不均匀；羊水量正常，羊水深度49mm；脐动脉舒张期脐血流缺失，脐静脉频谱低速平直，未见异常搏动；左侧子宫动脉最大血流速度：111cm/s，PI 2.00，RI0.80，S/D 4.89，可见舒张期早期切迹；右侧子宫动脉最大血流速度：109cm/s，PI 0.96，RI0.58，S/D 2.40，未见舒张期早期切迹；胎儿大脑中动脉最大血流速度：44cm/s，可见舒张期血流，PI 1.34，RI 0.71，S/D 3.41；静脉导管血流显示，a波形态基本正常。患者现孕25+4周，发现脐动脉舒张期血流缺失，自觉无腹痛、无异常阴道流血流液，自觉胎动正常，于我科门诊就诊，门诊予收住入院。入院诊断：高危妊娠［G1P0，孕25+4周左骶前（LSA）单活胎］；胎儿脐血流异常（脐动脉舒张期血流缺失）。入院查体：体温36.6°C，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压123/81mmHg（1mmHg=0.1333κPa）。宫底脐上3指，胎心142次/min，臀先露，未入盆。既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认心脏病、高血压病、糖尿病等病史，否认食物及药物过敏史，否认手术、外伤史，否认输血史。家族史无异常。

入院后予完善相关检查，血常规、尿常规、凝血4项、生化全套、D-二聚体、可溶性抗原（ENA）谱14项、抗核抗体测定、抗心磷脂抗体3项、抗磷脂抗体综合征3项、优生4项、血红蛋白">糖化血红蛋白、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、甲功3项、C-反应蛋白测定等检查未见明显异常；予低流量吸氧每日2次、听胎心音每日3次，自数1h胎动每日3次；予依诺肝素钠注射液（克赛）0.4mL皮下注射每日1次、复方氨基酸注射液200mL静脉滴注每日1次、维生素C注射液2g加入250mL葡萄糖氯化钠注射液中静脉滴注每日1次。2018-09-14至2018-09-21期间多次复查胎儿脐血流彩超，均提示：脐动脉舒张期血流缺失，甚至可见反向血流。见表1。2018-09-17予地塞米松磷酸钠注射液1支（5mg）肌注每日2次，共2d。2018-09-18 复查血常规、尿常规、生化8项、凝血4项、肝功能等生化检查，其中白细胞总数为16.0×109/L，其余未见明显异常。2018-09-22我院胎儿脐血流彩超示：脐动脉舒张期脐血流缺失，部分时相舒张期可见反向血流。2018-09-25我院胎儿彩超诊断意见：宫内妊娠，臀位，单活胎；胎儿头围、双顶径、腹围大小相当于妊娠约26周，股骨长相当于妊娠约23周余（双顶径63mm，股骨长43mm，头围240mm，腹围235mm）；胎盘成熟度0度，厚28mm；羊水量正常，羊水深度46mm；胎儿生物物理相评分（BPS）6分［羊水量（AFV）2分，胎儿呼吸运动（FBM）0分，胎儿肌张力（FT）2分，胎动（FM）2分］，胎儿大脑中动脉最大血流速度：44.46cm/s，可见舒张期血流，PI 1.70，RI 0.80，S/D 5.00；胎儿脐动脉舒张期血流缺失，脐静脉频谱低速平直，未见异常搏动。2018-09-26我院胎儿脐血流彩超示：脐动脉舒张期脐血流缺失，部分时相舒张期可见反向血流。2018-09-28我院胎儿脐血流彩超示：脐动脉舒张期脐血流缺失，部分时相舒张期可见反向血流。2018-09-28患者及家属表示了解病情及相关风险，要求出院。出院诊断：高危妊娠监督（G1P0，孕28+1周LSA单活胎）；胎儿脐血流异常（脐动脉舒张期血流缺失、反向）；胎儿生长受限。见表2。