肾癌为常见的泌尿系统恶性肿瘤，占恶性肿瘤的2%~3%，其中以肾透明细胞癌最多见。肾癌早期即发生远处转移，约30%的患者就诊时已有远处转移，最多见于肺及骨骼。在颌面部以口腔内转移灶多见，尤其是舌体，其次是鼻腔及鼻窦，极少转移至下颌骨。有统计表明，约2%的肾癌患者因转移灶病变首发而就诊，而以下颌骨病变为首发症状的患者十分少见。通过PubMed检索，肾癌转移至下颌骨，仅有8例报道，其中4例下颌骨病变为始发症状。检索CNKI数据库，仅有2例相关报道。
本文报告2例颌骨肿物作为始发症状的肾透明细胞癌患者，结合文献分析其发病特点，旨在为避免误诊误治提供参考。
1.病例报告
病例1，女，70岁。右侧颊部肿物渐进性增大4个月余收入院。4个月前，右侧颊部出现拇指大圆形肿物，无疼痛。此后缓慢增大，伴右侧下颌前磨牙区疼痛，于当地医院拔除1颗患牙，后肿物未消退。曾自行刺破，局部有暗红色液体流出。检查见右侧下颌骨体部膨隆，约4 cm×5 cm大小，质软，界限清晰，无明显触压痛，随皮肤无活动，皮肤完整。色泽、质地正常，下唇麻木。开口不受限，口内45、47前庭沟隆起，质软，黏膜完整，45、47松动，46缺失。下颌下、颏下及颈部未触及肿大淋巴结。
术前颌面部CT显示：右侧下颌骨体右侧份可见膨胀性骨质破坏，范围约3.4 cm×3.3 cm×4.0 cm，累及牙槽骨及下颌神经管，破坏区见软组织密度影充填，密度不均，颊舌向突破骨质，累及颌周软组织，界限不清（图1）。
实验室检查未见明显异常，术前初步诊断为右侧下颌骨恶性肿瘤。
病例2，男，56岁。因左侧下颌骨渐进性增大3个月余收入院。3个月前左侧下颌骨出现一质硬肿物，伴下唇麻木不适，未予以重视，近期肿物逐渐增大。检查见左侧下颌骨体部下缘膨隆，有一约3 cm×3 cm大小质韧肿物，界限清晰，活动度差，无明显触压痛，表面皮肤正常，下唇及颏部皮肤麻木明显。口内左侧下颌牙列均无松动、疼痛等不适。下颌下、颏下及颈部未触及肿大淋巴结。
术前CBCT显示：左侧下颌骨下缘可见界限清晰的低密度骨破坏影，累及下颌神经管，颊舌向骨皮质破坏，可见腔内软组织增生（图2）。实验室检查未见明显异常，术前初步诊断为左侧下颌骨肿物。
2.结果
2例患者分别于局麻下经口内及皮肤切口行“下颌骨肿物切取活检术”，术中肉眼所见病灶有菲薄不完整包膜，肿瘤剖面呈暗红色，质软，血运丰富。术后病理检查结果一致，可见典型胞质透亮癌组织，免疫组织化学染色标记可见CKP灶性（+）、Vimentin（+）、CD10（+）等阳性结果，考虑转移性肾透明细胞癌（图3）。术后经泌尿外科会诊，行腹部增强CT，可见肾区软组织肿块，考虑肾癌（图4）。
肿瘤多学科会诊建议做PET-CT，了解全身是否合并其他转移灶，并转泌尿外科行手术治疗肾原发肿瘤，术后联合分子靶向药物治疗，密切观察转移灶的进展情况。但2例患者出于经济及宗教因素，拒绝接受后期检查及治疗。通过多次电话随访，病例1术后48个月，病例2术后10个月，未进行复查及相关治疗，下颌骨肿块进一步发展但生活仍能自理。
3.讨论
3.1发病情况及发生机制
肾癌多见于60岁以上男性，与吸烟关系密切，近年来发病率逐渐上升。肾细胞癌缺乏早期临床表现，晚期主要表现为血尿、腰痛及腹部肿块。肾细胞癌转移较早，其转移途径一般认为是血性转移。肾癌远处转移率仅次于男性肺癌与女性乳腺癌之后，排名第3。肾癌肺转移最为多见，其次为骨骼转移，后者又主要见于脊柱、骨盆等部位，当RCC患者出现骨痛、高钙血症及贫血时，多提示伴骨转移。
本组2例患者，男性无异常而女性有中度贫血。在无肺转移情况下出现的口腔颌面部转移癌瘤，胸腔Boston静脉丛可能对肿瘤细胞的逆行性转移起到重要作用。病变好发于下颌骨体部后牙区，可能与下颌骨血管结构及红骨髓量有关。下颌角区血管随下颌角形态改变而弯曲，血流减慢，促使癌细胞析出而形成转移灶。此外，根尖周炎、牙周炎等病灶，使得颌骨长期处于慢性炎症期，也是促进肿瘤细胞定居的重要因素。
3.2临床表现与特点
本组2例以颌骨肿物为始发症状，与常见下颌骨恶性肿瘤类似。肿物沿颌骨颊舌向生长，在3~4个月内病变迅速发展，出现牙松动、疼痛伴神经麻木等症状，但其下颌骨病灶局部无明显疼痛感，这与恶性肿瘤有明显差别。其影像学表现类似，即下颌骨出现溶骨性破坏，突破骨皮质，但与正常骨组织界限仍较为清晰。临床上遇见此类患者，常被考虑为颌骨牙源性肿瘤或原发性恶性肿瘤而忽略颌骨转移可能。
为早期明确诊断，若颌骨病变发展较快，局部无疼痛且早期无明显牙痛病史，应考虑肾透明细胞癌颌骨转移的可能。为进一步鉴别诊断，首选CT检查，明确颌骨病变性质、范围，了解病变与邻近牙、下颌神经管等结构之间的关系。其次需进行全面体检，注意询问患者有无既往肿瘤病史，是否有肾区疼痛不适或有血尿等症状。
若高度怀疑为肾癌颌骨转移，应行软组织活检术，联合术前影像资料，相关体征及肾脏CT等检查，可得出明确诊断。尤其需注意与牙源性透明细胞癌（clear cell odontogenic carcinoma,CCOC）鉴别，CCOC以下颌骨前磨牙区无痛性肿物为常见临床表现，与本组2例患者表现类似。目前主要依据病理检查进行区分，CCOC含有透明细胞及基底样细胞，而RCC病灶常伴出血灶，主要由透明细胞构成。Vimentin及CD10等免疫表型阳性，可提示病灶为肾性来源。
3.3治疗与预后
一般认为，以转移灶为始发症状的RCC预后较差，多伴有全身其他多部位转移，平均生存期不超过1年。但也有文献报道，肾癌伴孤立灶转移的患者，经原发灶切除、转移灶切除及全身治疗后，部分患者可获得较长生存期。本文报告的2例患者，原发灶、病灶均行治疗，分别随访1~2年，均带瘤生存。有统计表明，在治疗原发肿瘤基础上彻底切除骨孤立转移灶，可有效提高患者生存期，具有积极意义。
目前公认的手术指征包括：①顽固性骨痛；②濒临骨折；③全身状况良好可耐受全麻及手术；④存活期预计大于3个月。对于肾透明细胞癌仅转移至下颌骨者，颌骨病变的影响主要体现在进食、发音及面部外形等方面。本组2例患者虽未接受后期诊治，但病情发展较为缓慢，有较长生存期，针对下颌骨病灶治疗方案的讨论仍有临床意义。建议在患者就诊至专科后，一旦确诊颌骨病变为RCC远处转移病灶，应完善PET-CT，了解全身其他器官及组织转移情况，待临床资料完善后，与泌尿外科、肿瘤科、疼痛科等学科在多学科团队模式下制订个体化治疗方案。
待患者病情稳定后，可再次评估颌骨病变。对于颌骨孤立转移灶，可作为独立原发病灶处理。病变未侵及下颌骨下缘或牙槽骨者，可考虑矩形截骨，切除颌骨病变；对于侵及颌骨上、下缘者，若患者全身状况稳定，可耐受长时间的全麻手术，可行下颌骨截骨术。根据患者身体情况、预估生存期及经济能力等因素，考虑颌骨缺损修复方式。由于RCC的“亲骨性”，在排除全身其他骨骼转移的情况下，可考虑髂骨植骨术、带血管蒂游离腓骨植骨术等方式；对于已有全身多发转移病灶、预后生存期差、颌骨病变巨大且明显影响进食的患者，可考虑局部切除病变联合服用索拉菲尼、舒尼替尼等络氨酸酶抑制剂类靶向药物治疗，给予合理的镇痛治疗，以期尽量改善患者生存质量。一般对于RCC骨转移患者，需服用双膦酸盐类药物，抑制骨吸收。但由于其存在颌骨坏死风险，对于RCC伴颌骨孤立转移灶的患者，服用此类药物是否会加重颌骨病变，仍有待研究。
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