治疗心得
1、子宫内膜异位症痛经治疗
子宫内膜异位症最典型临床症状是盆腔疼痛，70%-80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛、性交痛、肛门坠胀等。子宫内膜异位症的典型临床表现主要包括痛经、盆腔痛与性交痛等。痛经为子宫内膜异位症的常见症状，呈现为继发性、持续性，加重情况多出现在月经前1~2d，在月经首日疼痛最为剧烈，之后渐渐减轻，月经结束时完全消失。疼痛时，往往会让患者感到难以忍受，许多患者服用止痛剂也无济于事，疼痛主要是因子宫内膜异位症病灶出血，对局部组织炎症反应产生刺激性，且子宫内膜异位症的主要病灶加大分泌前列腺素，致使子宫肌肉产生挛缩性，在此情况下痛经更会强烈。盆腔痛主要表现为下腹痛，也会在单侧与双侧髂窝位置，亦或无确定位置产生疼痛感，普遍伴阴道痛经常继发性，进行性加重。患者难以阐述疼痛强烈或减轻和哪些因素存在关联。阴道直肠隔、子宫直肠陷凹的子宫内膜异位症，能够引发性交痛，在经期时，排便疼痛且次数加大。
在临床中，治疗子宫内膜异位症通常运用手术子宫内膜异位症痛经治疗原则：
（1）合并不孕或附件包块首选手术治疗。
（2）未合并不孕及附件包块者，首选药物治疗。
（3）药物治疗无效可考虑手术治疗。
药物治疗一线药物包括：NSAIDs、避孕药及高效孕激素。二线药物包括：GnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统等。一线药物无效改二线药物。
2、关于子宫内膜异位症术后复发的治疗
手术治疗首选腹腔镜，手术旨在切除内异症病灶。虽然文献报道的复发率各异，但是总体复发率可高达50％，保守性手术复发率为20％～28％。之所以有这么高的复发率，主要是因为手术治疗，只可清除表层病灶，破裂的巧克力样囊液手术中难以彻底清除，而且卵巢中的深层病灶难以清除，进而易于留下病灶。在腹腔镜下即使肉眼正常的腹膜组织在显微镜下也有15%的异位腺体和间质存在。而且在术后，受到甾体激素影响，遗留下的细小病灶极易复发，导致病情呈现出反复发作的特点。因此，术后药物巩固治疗对消除或抑制残存的病灶、预防医源性播散及防止复发是非常必要的。对于子宫内膜异位囊肿复发的女性，再次囊肿剥除对卵巢损伤可能大于初次剥除术。一项前瞻性对照研究，对比了复发性卵巢内异囊肿切除手术与首次手术对卵巢储备的影响，研究纳入连续盆腔疼痛和/或不孕症患者，首次手术17例，复发再次手术11例，比较两组切除的囊肿壁的组织学特征和术后3个月B超随访窦卵泡计数（AFC）和卵巢体积，评价卵巢储备功能，结果发现：术后3个月B超随访，再次手术组术后卵巢的AFC和卵巢体积明显低于对侧未手术组，而在首次手术组则未见显著性差异。早在2013年世界子宫内膜异位症大会就提出了：子宫内膜异位症是一种慢性病，需要长期管理，避免重复的外科手术，最大化地保护卵巢功能。因此，建议大多数接受手术治疗子宫内膜异位症的女性在术后进行长期药物抑制治疗。术后长期药物治疗（持续至少6-24个月甚至更长时间）减少疼痛复发和卵巢子宫内膜异位症复发，术后需根据病情选择一线或二线药物治疗。
3、孕激素用于子宫内膜异位症盆腔痛治疗
早在2003年德国学者Schweppe主张EM是慢性疾病，孕激素副作用小、能长期反复给药、价格便宜，应该重新评价孕激素治疗EM的地位。Vercellini等提出术后单用孕激素或联用雌、孕激素，应该作为术后药物治疗的一线药物。孕激素制剂从其来源，可分为天然孕激素和人工合成孕激素 2大类。天然孕激素制剂主要有黄体酮针剂、微粉化黄体酮、黄体酮胶囊(丸)、地屈孕酮是来源于天然孕激素的逆转孕酮衍生物。天然孕酮和人工合成孕激素有两个共同的特性:在一定的剂量下抑制下丘脑-垂体系统和转化子宫内膜。但是，由于合成类孕激素的不同来源，在发挥孕激素作用的同时，还可以表现出其他甾体激素样的作用如：雄激素样作用、糖皮质激素和盐皮质激素样作用。目前在子宫内膜异位症术后长期管理中GnRH-a为公认效果较好的一类药物，甚至是“金标准”药物，可将GnRH与受体结合阻断，对性激素分泌予以抑制，防止卵泡发育，将雌激素水平降低后导致病灶萎缩。醋酸亮丙瑞林为此类药物，有较强的抗性腺效应，促进子宫内膜吸收，且持久发挥作用，有较强的半衰期。正是因为醋酸亮丙瑞林是最强的降低雌激素水平的药物，由此带来的雌激素缺乏的围绝经期症状以及骨质的丢失限制了GnRH-a临床使用时间。地屈孕酮是一种天然的生理性孕激素，治疗异位内膜组织学及超微结构的变化显示：异位内膜对地屈孕酮治疗反应良好，表现为增强许多上皮细胞内自噬活性，可以萎缩异位内膜。
地屈孕酮治疗子宫内膜异位症有以下显著特点：
（1）不抑制排卵，服用地屈孕酮的治疗可以有规律的月经；
（2）地屈孕酮能萎缩异位内膜却不抑制正常内膜；
（3）地屈孕酮可以通过抑制血管生长因子的转录，抑制基质细胞的增殖从而抑制血管的生成，进一步抑制异位病灶的生长和发育。
此种情况下血清雌二醇(estradiol，E2)的水平，相当于早卵泡期，故没有低雌激素的症状。孕激素尚可抑制子宫内膜组织的雌激素受体，并可激活E2去氢酶，使E2转化为活性低的E1，从而抑制内膜的生长。地屈孕酮与传统孕酮结构相似、有单纯孕激素活性、却无雌激素、雄激素或盐皮质激素活性，且不会对脂代谢产生影响。一项300例患内异症的病人腹腔镜治疗后分为五组，进行GnRH-a、达那唑等药物比较治疗发现，内异症术后予以激素药物的治疗中，地屈孕酮疗效最佳。2019年俄罗斯的地屈孕酮治疗子宫内膜的多中心研究（ORCHIDEA研究），纳入350例子宫内膜异位患者，给予地屈孕酮10 bid（从周期第5日到25日口服），治疗6个月，评估对子宫内膜异位症疼痛严重程度的影响。结果发现：治疗后随访第3个月，患者的VAS评分下降50-60%，服用止痛药的人群下降81.8%，治疗期间生活质量的指标明显改善，仅有3.1%的患者出现异常子宫出血。因此在俄罗斯治疗子宫内膜异位症的指南中把地屈孕酮作为一线药物来使用，认为地屈孕酮缓解痛经效果明确，不抑制排卵，不影响月经周期。
在我们的临床使用中，对于有生育要求的年轻妇女或者围绝经期的子宫内膜异位症妇女，腹腔镜手术后使用地屈孕酮进行术后的长期管理，以避免术后的复发；对有生育要求的女性地屈孕酮有提高妊娠率的效果；对于围绝经期妇女，地屈孕酮可以维持规律月经，心理接受程度大。地屈孕酮价格相对便宜，对于人口大国的中国来说，更加符合卫生经济学。所以子宫内膜异位症术后使用地屈孕酮进行术后的长期管理，是一种经济有效、切实可行的治疗手段！
参考文献略。
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