患者女，61岁，因体检发现肝内占位来我院就诊。12年前曾因子宫平滑肌肉瘤行子宫及双侧附件切除；1年前因平滑肌肉瘤小肠转移行部分肠切除术，术后行周期性化疗。
实验室检查：甲胎蛋白（-），乙肝表面抗原（-）。常规超声检查：肝左叶内见2个团状低回声，大小分别为5.0 cm×4.0 cm、2.3 cm×1.6 cm，边界尚清，形态尚规则，回声欠均；CDFI未探及明显血流信号。超声造影：病灶较大者动脉相周边呈环状高增强，内部呈网格状稍高增强，可见散在无增强区，门脉相造影剂快速退出，门脉相及延迟相呈低增强（图1）；病灶较小者动脉相呈整体高增强，门脉相呈等增强，延迟期呈低增强；时间-强度曲线示病灶呈快进快退表现（图2）。
图1 肝左叶内较大病灶超声造影图。A：动脉相周边呈环状高增强；B：门脉相及延迟相呈低增强
图2 肝左叶内较大病灶时间-强度曲线图
患者后行手术治疗：切除肝组织范围约10.0 cm×5.5 cm×5.0 cm，切面见2个肿物，切面灰白质硬，部分区域灰褐，肿物累及肝被膜，病理诊断为肝内转移性多发性平滑肌肉瘤（图3）。免疫组化：CK（-），Vim（+），SMA（-），Desmin（+），CK8（-），CK18（-），ER（-），PR（-），P16（+），P53（突变型），考虑转移性平滑肌肉瘤。
图3 肝内转移性子宫平滑肌肉瘤病理图（HE染色，×400）。箭头示大量平滑肌细胞增生，细胞核增大，形态异常，核深染
讨论
子宫肉瘤是恶性程度较高的生殖器肿瘤，来源于子宫肌层或肌层内结缔组织，有研究显示子宫肉瘤占女性生殖系统恶性肿瘤的0.83%，占子宫恶性肿瘤的1.46%，好发于围绝经期妇女，预后差，其病理类型主要有子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤及子宫恶性中胚叶混合瘤，其中子宫平滑肌肉瘤最多见。
该病早期易发生转移，术后易复发，常见的转移部位有卵巢、大网膜、肝脏、肺等，罕见的有心脏、胰腺等。本例患者超声造影呈快进快退表现，结合病史考虑为恶性病灶，转移瘤可能性大。其中较大病灶周边呈高增强，内部呈不均质增强，似呈“靶环征”，可能为平滑肌肉瘤多易囊变或坏死所致，或考虑是否为化疗药物对较大的血供丰富病灶产生了抑制作用。肝内转移瘤超声造影表现缺乏特异性，应与原发性肝细胞癌及其他类型的肝脏转移瘤鉴别诊断。在无肝炎、肝硬化病史的背景下，超声造影及时间-强度曲线分析能为该病确诊提供可靠依据。
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