肉瘤占颅内肿瘤的0.1%~0.2%，最常见的为胶质肉瘤，其次是恶性纤维组织细胞瘤和未分化肉瘤。颅内原发性平滑肌肉瘤极为罕见，目前国内外报道共29例，国内仅见3例。本文报道1例原发性颅内平滑肌肉瘤，结合文献分析其临床及病理特征。
1. 资料与方法
1.1 病例资料
男，15岁，因无明显诱因出现头昏、头痛1年、右眼视物模糊及呕吐1个月入院。外院MRI检查示：右侧颞叶占位，考虑胶质瘤可能。体格检查：神志清楚；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球活动自如，左眼视力0.8，右眼视力0.6；四肢肌力及肌张力无异常，病理征未引出。人类免疫缺陷病毒抗体检测阴性。头颅MRI平扫及增强示：右侧颞叶见一约5.0 cm×6.1 cm的类圆形团块状混杂异常信号影，其内见点片状短T1信号影，周围见片状水肿区；增强扫描病灶呈明显不均匀强化，右侧脑室受压，中线结构左移，脑干及小脑未见异常（图1）。术中见肿瘤组织位于右颞叶中回，已侵及脑皮质，质较韧，暗红色，血供极其丰富，与周围脑组织有假边界，局部脑组织水肿，沿肿瘤中心向四周逐块切除瘤体。
图1 颅内平滑肌肉瘤术前MRIa. MRI平扫示右侧颞叶见一约6.1 cm×5.1 cm的类圆形团块状混杂异常信号影，其内见点片状短T1信号影，周围见带状水肿区；b. 增强后，病灶呈明显不均匀强化
1.2 病理检查方法
标本经4%中性甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色，光镜观察。免疫组化采用EnVision法。所选一抗平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA）、波形蛋白（vimentin，Vim）、CD99、钙结合蛋白、钙调理蛋白、P53、神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、胶质纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）、Olig-2、上皮细胞膜抗原（epithelialmembrane antigen，EMA）、细胞角蛋白（cytokeratin，CK）、白细胞共同抗原（leukocyte common antigen，LCA）、巢蛋白、结蛋白、CD34、胎盘碱性磷酸酶（placental alkaline phosphatase，PLAP） 、S-100、bcl-2、突触素（Synaptophysin，Syn）、CD56、Ki-67 和二抗分别购自福州迈新公司和北京中杉金桥公司。EB病毒编码小RNA（EBER）试剂盒购自北京中杉金桥公司。所以操作步骤按照试剂盒说明书进行。
2. 结果
2.1 大体标本
肉眼观呈灰白灰褐色，大小8.0 cm×7.0 cm×3.0 cm，切面灰白灰褐色，部分区域呈胶冻样。
2.2 组织形态学
低倍镜下肿瘤细胞浸润性生长，侵及周围脑组织，血管丰富，局部可见钙化灶；肿瘤有两种区域构成，一种是梭形细胞交错分布，核呈雪茄或杆状，胞浆丰富，嗜伊红，细胞有一定异型性；另一种为上皮样细胞，细胞类圆形或多角形，胞浆较空，异型性明显，核分裂像较多（5~10个/10HPF），可见灶性坏死。见图2。
图2 颅内平滑肌肉瘤组织形态学表现a. 肿瘤细胞浸润性生长，可见局灶钙化（HE，×100）；b. 肿瘤细胞异型性明显，见灶性坏死（HE，×200）；c. 梭形细胞呈流水样排列，核卵圆形，两端钝圆（HE，×400）；d. 上皮样肿瘤细胞区域，异型性明显，核分裂象多见（HE，×400）
2.3 免疫表型
SMA（图3b）、Vim（图3a）、CD99、钙结合蛋白（图3c）表达呈弥漫强阳性；钙调理蛋白（图3d）、P53（图3e）、NSE 灶性阳性；GFAP、Olig-2、EMA、CK、LCA、巢蛋白、结蛋白、CD34、PLAP、S-100、bcl-2、Syn及CD56均为阴性。Ki-67≥30%。
图3 颅内平滑肌肉瘤免疫组织化学染色（EnVision法，×200）a. 肿瘤细胞波形蛋白表达呈弥漫强阳性；b. 肿瘤细胞平滑肌肌动蛋白表达呈弥漫阳性；c. 肿瘤细胞钙结合蛋白表达呈弥漫强阳性；d. 肿瘤细胞钙调理蛋白表达呈局灶阳性；e. 肿瘤细胞P53表达呈部分阳性；f. 肿瘤细胞Ki-67标记指数约为30%
2.4 分子病理学检测
EBER原位杂交检测阴性。
2.5 病理诊断
右侧颞叶平滑肌肉瘤（WHO Ⅲ 级）。
3. 讨论
3.1 临床特点
颅内平滑肌肉瘤极为罕见，可发生于任何年龄，男女发病无明显差异。肿瘤多位于幕上，也可发生于小脑及脊髓，症状和体征因肿瘤发生部位不同而异，可出现意识模糊、记忆力丧失、偏瘫、癫痫等。本文病例出现头昏、头痛及右眼视物模糊。头颅MRI常显示不规则异常信号影，增强扫描后不均匀强化，部分可见囊性变。肿瘤组织大部分起源于硬膜，但鞍旁及硬膜外间隙也可受累，累及脑实质者少见。大多数病例与脑膜相关，故推测肿瘤可能起源于脉管系统的血管周细胞或是脑膜的多潜能间充质干细胞。
颅外平滑肌肉瘤一般认为与慢性炎症或血肿有关，或有明确射线接触史，而颅内平滑肌肉瘤病因尚未明确。文献报道29例中，有8例HIV阳性，同时7例EB检测也是阳性，还有1例肾脏移植，故有学者认为颅内原发性平滑肌肉瘤可能与病人免疫受损及EB病毒感染密切相关。还有2例发生于神经纤维瘤病和畸胎瘤术后，说明遗传因素也可能有关。本文病人为免疫正常的青少年，未患其他疾病，EB病毒及HIV检测均阴性，家族也无明确遗传病史。
3.2 病理特点
同软组织平滑肌肉瘤，梭形细胞束状交织排列，偶尔有栅栏状或血管外周细胞瘤样结构，细胞丰富，紧密排列，也可有纤维化和粘液变，较大的肿瘤内常见玻璃样变及凝固性坏死区。肿瘤细胞核长形，两端钝，可有切迹或成分叶状，核深染，多形性，核分裂像易见；胞质明显嗜酸或淡染，常见胞质空泡。部分区域可见上皮样细胞，异型性明显。
3.3 鉴别诊断
颅内原发性平滑肌肉瘤需与以下疾病鉴别：
①胶质肉瘤，具有胶质和间叶组织双向分化的恶性肿瘤，胶质成分本质是间变的星形细胞，多数情况下显示胶质母细胞瘤的典型特征，肉瘤区域常表现为纤维肉瘤的形式，具有一些致密的束状的长梭形细胞，偶尔也可表现为恶性纤维组织细胞瘤样。
②恶性血管周细胞瘤，常与硬脑膜相连，发生于脑实质内的比较少见，镜下密集的细胞大小一致，无特定排列方式，浆少，界限不清，丰富的网状纤维围绕每个细胞，肿瘤含有大量裂隙状血管，薄壁分支血管腔隙呈“鹿角状”，33%~100%的病例CD34阳性；而平滑肌肉瘤鹿角状血管不明显，CD34染色阴性，可以鉴别。
③颅内转移性平滑肌肉瘤，诊断原发性首先要排除其他器官的平滑肌肉瘤颅内转移，详细了解临床病史可资鉴别。
④恶性脑膜瘤，起源于蛛网膜上皮，常可见一些肉瘤化区域，形态似平滑肌肉瘤，但常常表达上皮标记EMA、CK，同时Vim、claudin-1也会表达。
⑤胶质母细胞瘤，主要累及成人，好发于大脑半球，肿瘤有胶质背景，明显的微血管增生或坏死，免疫组化通常GFAP、巢蛋白阳性，此例肿瘤背景及免疫标记均不相符。
⑥纤维肉瘤，是起源于成纤维细胞的恶性肿瘤，肿瘤细胞排列成“鱼骨样”，细胞密度高，核分裂象活跃，坏死常见，通常弥漫表达Vim、SMA阳性的肿瘤细胞非常少，同时网纤染色阳性。结合形态学及免疫标记鉴别，本病例更符合颅内平滑肌肉瘤的诊断。
3.4 治疗及预后
目前手术切除、放疗、化疗是颅内原发性平滑肌肉瘤的主要治疗手段，但是预后比较差。经随访，大部分病人生存期为半年到2年，有1例经过放疗的病人存活8年。
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