年轻恒牙是指恒牙已萌出，但在形态及结构上尚未成熟。若在牙根未发育完成之前牙髓失去活力，会导致牙根停止发育，从而使牙根薄弱易折断；并且冠根比不协调也可能会导致牙周组织破坏，这将极大地降低患牙在口腔中的留存时间和使用质量。
因此，尽量保存活髓组织，保证牙根继续发育和生理性牙本质的形成是年轻恒牙牙髓治疗的原则。间接牙髓治疗是年轻恒牙深龋近髓时的一种保守治疗方法，其是指为避免露髓而保留洞底近髓的部分龋坏牙本质，使用生物相容性材料覆盖龋坏牙本质，以抑制龋病进展，促进被保留的龋坏牙本质再矿化及其下方修复性牙本质的形成，从而提高保髓治疗的成功率。
有学者报道，间接牙髓治疗24个月后的成功率为94.4%。明确牙髓状态、严密封闭窝洞和控制龋活跃性对间接牙髓治疗的成功至关重要。本文报道1例深龋近髓年轻恒磨牙间接牙髓治疗随访2年成功保髓的病例，并应用计算机辅助设计与制造（computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM）玻璃瓷嵌体修复。
1.病例资料
患者女，9岁，以“右下后牙有洞半年余”为主诉于2017年6月来中国医科大学附属口腔医院儿童口腔科就诊。患儿体健，否认全身系统性疾病史、药物过敏史及牙外伤史。
临床检查：6牙冠大面积龋坏近髓，探痛（-），叩痛（-），未松动，黏膜组织未见明显异常。影像学检查：6牙根发育接近成熟，根尖孔未闭合，牙周膜间隙略增宽，骨白线清晰（图1a）。临床诊断：6深龋（可复性牙髓炎不除外）。治疗计划：6间接牙髓治疗尝试保存活髓，如治疗后肿痛则需根管治疗；待牙髓治疗结束后行嵌体修复。治疗过程：患者家属签署知情同意书后，6上橡皮障，机械预备敞开洞口，去除洞壁腐质，洞底放置伢典龋齿凝胶（Carisolv伢典，武汉伢典生物科技有限公司）30s后，手动器械去除软化牙本质，近髓处保留少量腐质，无菌棉球拭干窝洞，氢氧化钙间接盖髓，光固化复合垫底材料（Ionosit-Baseliner爱诺赛光固化复合体，DMG公司，德国）垫底，玻璃离子水门汀（富士IX，GC公司，日本）充填。治疗后拍摄根尖X线片（图1b），定期复查。治疗后3个月复查：患牙无不适，X线片可见6髓室顶内壁略增厚，牙周膜间隙基本正常（图1c）。
治疗后12个月复查：口腔卫生较差，6充填物边缘继发龋达牙本质深层，探痛（-），叩痛（-），未松动，黏膜组织未见明显异常。遂去腐，备洞，玻璃离子水门汀充填。治疗后18个月复查：患牙无不适，6牙髓活力测试正常，X线片显示6牙根发育完成，根尖孔闭合，髓室顶内壁增厚，髓角略降低，牙周膜间隙正常，骨白线清晰（图1d）。治疗后24个月复查：患牙无不适，X线片未见异常（图1e），提示活髓保存成功；因牙冠缺损过大（图2a），拟做嵌体修复。6去除充填物及腐质，制作固位形，干燥牙面，使用3shape口内扫描仪采集6、对颌牙及咬合关系的光学图像（图2b~d）。应用CAD/CAM软件设计制作玻璃瓷嵌体，口内试戴合适后氢氟酸酸蚀修复体组织面，涂布自酸蚀粘接剂（3M公司，美国），光固化玻璃离子粘接，调整咬合，抛光（图2e）。
2.讨论
牙本质龋的病理改变由病损深部向表面分为透明层、脱矿层、细菌侵入层和坏死崩解层4层结构。脱矿层是在细菌进入之前，细菌产生的酸的扩散导致的脱矿改变，牙本质小管内并无细菌侵入，管间和管周牙本质中胶原纤维结构基本完好。间接牙髓治疗仅保存脱矿层下方牙本质。当深部牙本质暴露时，成牙本质细胞受到刺激发生变性，牙髓深层的未分化细胞移向病损部位髓腔侧分化为成牙本质细胞，分泌牙本质基质，继而矿化，形成修复性牙本质。
间接牙髓治疗中，去除外层龋坏牙本质的同时，大部分细菌微生物被清除，当龋洞被封闭后，细菌产生酸的底物被隔离；在近髓处保留少量腐质，上方覆盖一层氢氧化钙等碱性抗菌材料，有助于平衡pH值，清除残留细菌甚至可中断有机物的蛋白水解破坏。
间接牙髓治疗的最终目的是通过促进牙本质再矿化和修复性牙本质的形成，从而抑制龋病的发生发展。年轻恒牙因其根尖孔开放，牙髓血运丰富，修复性牙本质形成能力更强，因此间接牙髓治疗在深龋近髓的年轻恒牙治疗中具有较高的成功率。近来研究表明，乳牙和成熟恒牙的间接牙髓治疗也有较好的疗效。间接牙髓治疗包括一步去腐法和二步去腐法，间接牙髓治疗二次去腐时，被保留的龋坏牙本质已变干、变硬，且较一步去腐法操作复杂，增加了患者的就诊次数及治疗费用，Orhan等研究发现一步去腐法与二步去腐法对于活髓保存治疗的成功率并无差异，因此本病例采用一步去腐法。机械去除洞侧壁腐质后，采用化学去腐的方法，避免了机械刺激和温度刺激对牙髓的影响。
目前认为间接牙髓治疗成功的关键在于：（1）术前对牙髓状态的正确判断，无不可逆性牙髓炎的症状或体征；（2）侧壁龋坏牙本质需完全去除干净，仅保留洞底近髓部分少量的龋坏牙本质；（3）保证龋洞完全封闭使口腔内细菌不能与保留的龋坏牙本质接触；（4）注意口腔卫生，减少口内致龋细菌量，降低龋活跃性；（5）治疗后定期复查。本病例中患牙牙冠使用玻璃离子材料充填，能够持续释放氟预防继发龋坏，但患者在治疗后12个月复查时发现充填物边缘继发龋，可能是因为患者口腔卫生较差，同时充填体边缘与牙体组织不密合，形成微渗漏，细菌侵入导致的。
待保髓治疗成功、牙根发育完成、牙髓状态稳定时，选择二矽酸锂玻璃瓷材料进行嵌体修复。二矽酸锂玻璃瓷材料粘接后强度可达360MPa，弹性模量略高于牙釉质，粘接性能好，适用于牙冠大面积缺损患牙的嵌体修复。应用CAD/CAM软件设计制作玻璃瓷嵌体，通过光学扫描重建牙体三维结构，边缘更密合，操作更方便，可减少修复体边缘微渗漏和继发龋的发生。
本病例提示，对于年轻恒牙深龋治疗应采用尽量保守的治疗方法，活髓保存能够使牙根继续发育。在间接牙髓治疗过程中，适宜采用机械去腐与化学去腐相结合，保留洞底近髓处少量软化的牙本质，并避免吹干和冲洗等操作，尽量减少激惹牙髓。此外，严密封闭龋洞时，对牙体缺损较大的患者采取嵌体修复，可减少微渗漏，提高治疗成功率。间接牙髓治疗后定期复查是非常必要的，结合临床及影像学检查，观察修复性牙本质的形成，若出现牙髓及根尖周感染，应及时进行根管治疗保存患牙。
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