骨肉瘤是目前儿童和青少年中病死率很高的恶性肿瘤。对于儿童和青少年股骨下端、胫骨上段的骨肉瘤，在新辅助化疗基础上行定制肿瘤型假体全膝关节置换术使保肢成为可能，但是长期化疗导致患儿免疫力持续降低，加上手术时间长、创伤大、软组织切除较多等因素，大大增加了术后发生感染的概率，患儿需面对假体取出旷置、再次翻修甚至截肢等严重后果。因此，在术前化疗和定制肿瘤型假体全膝关节置换的条件下进行保肢治疗仍是儿童胫骨近端骨肉瘤治疗的难题。笔者回顾性分析于2019-06采用化疗联合定制肿瘤型假体全膝关节置换术治疗的1例青少年胫骨近端骨肉瘤，术后发生感染并截肢，然后对相关文献进行复习总结，报道如下。
病例报道
患者，女，15岁。运动后出现右膝关节疼痛，休息后缓解，X线片显示右侧胫骨近端病变（图1），穿刺活检病理检查确诊为骨肉瘤。遂进行第1周期化疗：顺铂100mg，表柔比星100mg；第2周期化疗：异环磷酰胺10g持续静脉滴注6d；第3周期化疗：顺铂100mg，表柔比星100mg。化疗过程顺利，未见明显骨髓抑制及感染症状。患者于第3周期化疗1个月后行右胫骨近端瘤段切除、定制肿瘤型假体全膝关节置换术（图2）。全膝关节置换术后1个月进行第1次化疗（异环磷酰胺1.6g静脉滴注，1次/d），化疗过程顺利，患者病情平稳后出院。术后2个月左右入院行第2次化疗（顺铂100mg，表柔比星100mg），化疗过程顺利，患者病情平稳后出院。
全膝关节置换术后4个月患者再次入院，患者右小腿上段皮温增高，感染伤口内有淡黄色液流出，细菌培养见大量耐甲氧西林葡萄球菌生长，对万古霉素、左氧氟沙星敏感。于入院后15d行右胫骨清创术，右胫骨开放性伤口皮瓣移植术，术中病理检查结果显示慢性化脓性炎症合并肉芽肿性炎症，抗酸染色找到可疑阳性菌，考虑合并结核感染。清创术后1周拆线时发现右小腿上段内侧缝线处直径0.5cm的破溃口，可见假体外露，并有淡黄色液体流出。经全院多学科会诊后建议截肢，遂行右大腿鱼嘴样截肢术。截肢术后复查血常规正常，右下肢残端皮肤感觉正常，髋关节活动度正常，换药时见切口无红肿，干燥无渗出，局部无分泌物，常规治疗后出院。截肢术后半年复查未见明显异常。
讨论
新辅助化疗、广泛病灶切除、定制肿瘤型假体全膝关节置换术使骨肉瘤患者生存期明显延长，但术后可能发生假体无菌性松动、假体脱位、假体感染、假体周围骨折等并发症，其中假体感染最为严重，若病情难以控制则面临截肢风险。本例胫骨近端骨肉瘤行定制肿瘤型假体全膝关节置换术，但术后发生不可控的感染，为保住患者生命而进行截肢术，对于术后发生感染的原因，笔者分析如下：①胫骨近端局部解剖结构复杂，软组织覆盖及血供较少，皮下软组织修复慢，术中去除软组织过多，难以提供有效覆盖，导致膝关节假体固定困难，而全膝关节置换术创伤大，切口长时间暴露增加了条件致病菌的感染概率，切口处腺体排出的细菌增多，增加局部感染的风险。②肿瘤组织侵蚀局部正常组织，为了彻底切除肿瘤组织，也将局部正常的骨与软组织切除，破坏局部血运，导致术后全身应用抗生素时中病灶局部无法达到有效抑菌浓度或杀菌浓度。③化疗次数和骨髓抑制程度与假体周围感染发生相关，围手术期大剂量化疗易引起毒副反应，患者抵抗力低下，细菌容易在假体周围形成血流感染。本例在行全膝关节置换术前常规予以3个疗程的新辅助化疗，术前应用大剂量的化疗药物会发生不同程度的骨髓抑制，导致全身抵抗力下降，难以平衡手术本身带来的应激反应。④手术本身对患者的伤害刺激导致内环境紊乱，中性粒细胞与巨噬细胞等吞噬细胞大量释放白介素6、肿瘤坏死因子等炎性介质介导炎症的发生与发展。⑤假体属于异物，在置入不同患者的体内可发生排斥反应，可激活抗体补体系统从而介导免疫炎症的发生。在本例术后感染的数次清创中发现，线头结扎处多次培养出革兰阳性菌和阴性菌珠，而其他部位细菌培养结果无异常，推测患者可能是过敏体质。⑥术中操作不规范，频发使用大功率电刀，术中冲洗引流不彻底等也是术后感染导致截肢的可能原因。
为了尽可能降低胫骨近端骨肉瘤定制肿瘤型假体全膝关节置换术后感染的发生概率，笔者认为应注意以下方面：①术前规范化疗可明显提高患者生存率，在化疗过程中定期复查血常规，若发生感染及时予以抗生素治疗，在化疗结束后术者应再次对患者进行评估，明确手术指证。②术中假体精确定位和安装是定制肿瘤型假体全膝关节置换术成功的关键，如果在安装假体的过程中发生假体旋转和成角，必将使肢体力线、关节面接触点和应力分布发生改变，影响患肢功能。因此术者应熟练掌握胫骨近端局部解剖和假体安装的各角度参数，进行复检测量，并且在术前应多次进行模拟训练，确保假体精确定位和安装，缩短手术时间，缩短切口暴露时间。③术中有效重建软组织。胫骨近端软组织覆盖少，同时为了彻底清除局部坏死或可疑侵袭的组织往往大量切除组织，导致假体固定困难，局部软组织的重建可以解决上述问题并降低感染的概率。腓肠肌内侧头血运丰富，抗感染能力较强，对于胫骨近端骨肉瘤行肿瘤型假体置换时，可将腓肠肌内侧头转位使假体完全覆盖，保证伸膝、屈膝稳定装置的有效性，减少术后感染发生，提高了膝关节稳定性并恢复动力。④术中规范操作。遵循术中无菌操作原则，动作轻柔，适当应用中低功率的电刀。⑤术后管理。对于此类患者营养加强极其重要，以提高身体抵抗力。术后换药时仔细观察切口愈合状况，预防性应用抗生素并定期复查血常规，检测感染指标。
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