病例报道
患者，女，68岁，因“左膝疼痛8年，加重伴活动障碍1个月”入院。患者于8年前出现左膝关节疼痛，主要表现为行走劳累后疼痛明显，下蹲时明显，起立困难，膝关节偶有打软，无膝关节局部红肿热痛，天气变化时疼痛加重，休息后缓解，未予重视及治疗。1个月前左膝上述症状逐渐加重，出现左膝关节肿胀、伸直受限，左膝关节内翻畸形，左膝逐渐出现下蹲困难，行走后疼痛明显，由坐位或休息后开始行走时左膝僵硬感，就诊当地医院给予关节腔内抽液治疗，抽出血性液体约100ml，症状较前缓解不明显。
来我院门诊拍片检查示左膝关节间隙变窄，关节骨质增生明显，入院后完善各项检查，行左膝人工关节表面置换手术，患者于术后第2日扶拐下地行走行功能锻炼，复查膝关节X线片示：人工假体在位，吻合良好（图1）。术后第4天20∶45患者于卧床休息时无明显诱因突感左侧膝关节肿胀，疼痛难忍。
心电监测：体温36.6℃，脉搏80次/min，呼吸22次/min，血压190~170/100~80mmHg。左侧膝关节肿胀明显，浮髌试验阳性，膝关节周围压痛明显，足背动脉搏动良好，各生理反射存在，病理反射未引出；心肺腹部查体未见明显异常。给予吸氧、止痛、降压及患肢抬高制动等对症治疗。急诊床旁行膝关节超声检查示关节腔积液范围1.2CM×1.7CM，积液150~180ml，其余无特殊。
患者急查血常规示：血小板188×109/L、血红蛋白88g/L、红细胞计数3.09×1012/L、白细胞计数15.02×109/L、红细胞压积27.4%。因考虑患者血常规各项指标均不同程度下降，明确是否存在动静脉出血情况，请血管介入科会诊，为进一步明确诊断，行左下肢血管造影。患者于22∶00行左下肢血管造影，取仰卧位，经左足背静穿刺成功，扎束左侧大、小腿下段并注射适量造影剂行顺行造影，透视并摄片可见左小腿部浅静脉迂曲；左小腿部诸深静脉属枝内可见部分充盈缺损影，左、腘、股静脉及髂静脉管腔通畅，回流顺畅。
后常规经右股动脉穿刺成功后，先后将导管置于左侧髂总、股动脉内造影并摄片，综合诸序列片可见：左侧髂、股动脉其主要分枝走行及分布如常，左膕、胫前、胫后及腓动脉主干未见明显异常；左膝外侧动脉可见一细小分枝可疑出血，因其分支细小，无法超选，故未行栓塞术。术毕，患者无特殊不适，拨管并穿刺点压迫止血，送返病房。术后第5天行消肿、镇痛、暂停用抗凝药物等对症治疗后，患者肿胀情况明显缓解，术后3、6个月随访均再无关节周围血肿发生。
讨论
全膝关节置换术后发生血肿的潜在因素长期的研究已经证明全膝关节置换术良好的生存率，虽伴有伤口愈合不良、髌骨异响、髌股关节不稳、假体松动、感染等程度不一的并发症，但术后深部血肿形成报道的文献不多，其发生率为2.40%~3.68%。血肿形成潜在的危险因素包括血友病，术前有抗凝史，围手术期有深静脉血栓（DVT）或者栓塞（PE）既往史且术后接受了药物抗凝治疗，BMI指数（BMI）>25等。TKA术后形成的局限性浅层血肿不需行手术清除便可自行吸收，深部血肿引起的膝关节肿胀、活动受限、疼痛剧烈、持续性的出血渗液等并发症则常需行血肿清除术，如明确有较大动静脉损伤，需急诊手术治疗。
抗凝和血肿的相关性患者既往有膝关节血肿史，入院后查血常规及血凝指标均无异常。术后前3日恢复良好，并行康复功能锻炼，于第4日晚突发血肿，分析其原因，可能为：①患者为老年女性，动静脉呈生理性改变，血管弹性降低、管腔变窄、周围血管阻力变大，易导致微循环的紊乱；②显露膝关节时需进行软组织松解术以及术中止血不彻底均易导致血肿发生；③术后加压包扎不充分，加压包扎对于软组织松驰的老年患者有利于术后进一步缩小死腔，从而减少血肿的发生率；④抗凝剂的使用中未实行个体化治疗，未有效监测凝血酶原时间等血凝指标；术后6h后开始每日常规运用低分子肝素钠1ml（皮下注射）和纤溶酶注射液200U（静滴）进行治疗，抗凝的同时增大出血风险；⑤术中加压止血带的使用不合理，本例当时仍沿用术中全程使用止血带方法，易阻碍血液回流，致使血管中血液淤积；长时间加压后，松开止血带对患肢血流动力学变化幅度较大，可导致缺血后再灌注损伤，氧自由基的大量释放造成红细胞体积变大、破裂和血管内皮细胞的损伤。⑥术中固定假体使用的骨水泥加热过程较长，可因侵蚀、热聚合反应等损伤血管内膜。
小结
深部血肿的早期发现和处理有利于降低深部感染率，针对此患者，笔者总结如下：①关闭伤口前常规放松止血带，显露微小出血点，用大于10min的时间寻找每个可能存在的渗血点十分必要，不应为单纯缩短手术时间而迅速关闭切口；近期笔者尝试在术中截骨完成后短期应用止血带联合术后早期夹闭引流管4h的方式，初步取得良好效果，需进一步进行大样本和多中心研究；②采用网状刺切松解术式代替膝关节周围韧带松解，以减少对膝上外侧动静脉的损伤；③术后可对患肢行弹力绷带加压包扎法；④术后运用常规引流方法，但若因术中关闭伤口时腔内注射氨甲环酸2g导致引流不畅，应及时给予负压引流，早期局部冰敷亦是较好的选择；⑤术后预防DVT及PE必须根据患者个人身体状况和既往史进行药物抗凝治疗，不可一味追求抗凝而忽视出血风险性；⑥监测出血时间（PT）和国际标准化比率（INR）。
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