儿童双侧SandersⅡ型跟骨骨折病例分析

病例报道

患者，男，11岁。因从约3m高的房顶上摔下导致双足跟部疼痛、肿胀、活动受限2h入院。入院后查体：双侧足跟部明显肿胀（++），波及足背部，皮肤张力较大，局部明显压痛，双侧足跟部轻度内翻，主动活动明显受限，被动活动时疼痛加剧，双侧足背动脉搏动均能触及，末梢血运良好。X线片显示左侧跟骨关节内骨折伴塌陷，Bohler角－7°，Gissane角142°；右侧跟骨关节内骨折伴塌陷，Bohler角18°，Gissane角96°（图1）。CT显示双侧跟骨粉碎性骨折，均为SandersⅡ型跟骨骨折（图2）。待双足跟部出现皱褶征，并排除手术禁忌证后于2017-10-03行跗骨窦切口克氏针内固定术。采用腰硬联合麻醉，取仰卧位，常规双下肢同时消毒铺无菌巾，气囊止血带压力为40kPa。双侧固定架固定，外固定架固定比骨牵引及石膏固定有明显优势：①跟骨牵引限制了下肢的活动，妨碍患者翻身，患肢制动后易合并下肢深静脉血栓形成，同时牵引方向固定，调整不当可导致骨折断端成角压迫皮肤导致皮肤坏死；外固定架固定简单，于跟骨及胫骨近端置入3枚克氏针，操作简单；②外固定架固定不限制膝关节的活动，仅在小腿内部牵引，患肢可屈伸膝关节、抬腿、翻身活动，伤后即可进行功能锻炼，有利于观察局部情况；③外固定架可随时根据需要调整牵引方向、牵引力量大小。但一期外固定架固定时要注意胫骨远端克氏针与跟骨克氏针要留有足够空间，为二期胫骨切开复位留有空间，同时外固定架后侧组装弧形弓很有必要，目的是避免术后小腿后侧及足跟处持续受压，有利于消肿、预防足跟压疮及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。

讨论

二期手术时先复位固定腓骨已成为共识，腓骨复位后起到支撑作用，对胫骨骨折复位起到辅助参考作用。Pilon骨折切开复位内固定手术入路包括内侧、前内侧、前外侧、后外侧等，其中前内侧入路能够充分显露胫骨远端内侧柱及前关节面。有研究认为Pi-lon骨折压缩区或粉碎区主要位于胫骨穹顶中央区和远端关节面前外1/4，采用前内侧入路可以更好地显露主要骨折块。后Pilon骨折因骨折位置相对较深，采用前内侧入路和前外侧入路无法满足骨折块直视下复位的要求，故应根据骨折具体情况选择最有利于显露复位且并发症少的手术入路。胫骨骨折复位顺序为后侧、外侧、内侧、前侧，将胫骨远端前面骨块于骨折线处分离并向两侧翻转而不是向近端翻转，保留软组织避免使骨折块游离，向两侧翻转时尽量少破坏骨块上的软组织，向两侧翻转前侧骨块显露中部及后侧骨折块，先复位固定后侧骨块，将两侧及前侧骨折块向后侧己复位的骨块上复位固定，该复位顺序有利于显露、减少剥离，可有效保护骨折块血运。中间骨折块复位后的骨缺损必要时应取髂骨植骨。