吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）是一种周围神经髓鞘脂蛋白或轴突受损的自身免疫性疾病，临床特征为急性起病，表现为多发神经根及周围神经损害，多呈单时相自限性病程。多并发于感染后，常见的病原菌包括空肠弯曲菌、巨细胞病毒、EB病毒和流感病毒等，此外也有以妊娠、疫苗接种和手术为诱因者。GBS在西方国家年发病率为（1.1～1.8）/100000人，中国为0.66/100000人，而术后发生GBS较为少见，在所有GBS发生率中仅占5%。
关于术后出现GBS的报道见于心血管系统术后、胃肠道术后、骨科和神经外科术后。北京大学人民医院神经外科联合重症医学科于2016年12月8日收入院并成功救治1例关于肾癌及小脑脑膜瘤术后发生重症GBS的病例，报道如下，旨在加深对该疾病的认识并分享治疗经验。
1.病例资料
患者女性，65岁，以“体检发现左侧小脑占位性病变1个月”以“小脑脑膜瘤?”于2016年12月8日收入院。患者体检同时发现“左肾占位”于2016年11月16日就诊于北京大学人民医院泌尿外科诊断为“左肾癌”，因不排除肾癌脑转移可能，率先于2016年11月22日行左肾根治性切除术，术后病理提示：左肾透明细胞癌，Ⅱ级。患者入院查体未见明显异常，头颅CT及MRI提示左侧小脑半球占位，大小1.9 cm×1.9 cm×2.6 cm，考虑脑膜瘤，于2016年12月12日行左侧小脑脑膜瘤切除术，术后病理提示：纤维型脑膜瘤，WHOⅠ级。术后第8天，患者间断出现发热、流涕，体温最高38.6℃，考虑上呼吸道感染，查血常规未见异常，口服感冒药后好转。
术后第10天晨起双上肢无力，双手背伸Ⅱ～Ⅲ级，握力正常，余肢体肌力Ⅴ级，感觉正常，电解质未见异常，急行头部CT检查未见异常。次日晨起双下肢瘫软无力跌倒，四肢近端肌力Ⅲ级，远端肌力Ⅱ级，肌张力减低，并出现声音嘶哑，考虑GBS亚型：急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病（acute inflammatory demyelinating polyneuropathies，AIDP）可能，当日出现喘憋、呼吸肌麻痹，转入外科重症医学科并行气管插管接呼吸机。
术后第12天患者呼吸肌麻痹加重，连用5d静脉滴注丙种球蛋白0.4g/（kg·d）冲击，第15天肌力较前稍好转，腰椎穿刺提示蛋白-细胞分离，Pandy试验（+）。术后第18～22天出现发热，体温最高39.9℃，痰培养提示：嗜麦芽窄食单胞菌（++），使用利奈唑胺、美罗培南抗感染治疗。
术后23d出现腹胀及不全肠梗阻，随后出现血压下降，心率加快，泵入去甲肾上腺素［1μg/（kg·min）］后好转，考虑患者生命体征紊乱与腹胀症状可能为GBS引起的自主神经功能紊乱，对症处理后生命体征维持平稳。血清学检查及腰椎穿刺化验结果回报，血清中神经节苷脂谱抗体：IgM抗体（++），IgG抗体（+++），血清和脑脊液中抗神经元核抗体（Ri、Yo、Hu）为（－）。
综合以上分析考虑GBS另一亚型：急性运动轴索性神经病（acute motor axonal neuropathy，AMAN）可能性大，建议再次行丙种球蛋白冲击或血浆置换治疗，因家属拒绝行血浆置换，术后4周起再次予丙种球蛋白［0.4g/（kg·d）］连续5d冲击治疗，疗效不显著。术后第7周及第8周行痰培养，分别显示出现鲍曼不动杆菌及阴沟肠杆菌感染，故更改抗生素抗感染治疗。第9周起给予患者翻身拍背促排痰护理，并进行每日俯卧位体位引流（2～4h/d），期间出现铜绿假单胞菌感染，予亚胺培南联合利奈唑胺抗感染。术后10周X线片提示左肺不张、胸腔积液好转，5d后较前再次好转，改为隔日翻身拍背、体位引流（图1）。
图1 体位引流改善肺不张X线片表现
患者呼吸功能逐步改善，术后3个月起降低呼吸机条件并适当脱机锻炼，行肌电图检查提示：神经源性损害（运动纤维完全受累）。术后4个月予暂停呼吸机通气，1周后出院进行康复、理疗。此时患者左侧肢体肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅳ级，右上肢肌力Ⅲ级，半年后患者可起身并搀扶站立。术后7个月行末次随访，此时患者可下床活动，自主步行距离5～10m，双上肢Ⅳ级，吃饭、持勺已不受限制。
2.讨论
GBS是一类免疫介导的急性炎性周围神经病，包括AIDP、AMAN、急性运动感觉轴索性神经病、Miller-Fisher综合征、急性泛自主神经病和急性感觉神经病等亚型。一般把AIDP称为GBS经典型，其受损神经周围浸润的单核-巨噬细胞直接攻击髓鞘蛋白，破坏完整的髓鞘，而AMAN亚型患者血清中神经节苷脂抗体（GM1、GM1b、GD1a及GaNac-GD1a）滴度明显升高。
GBS前驱症状常见腹泻和上呼吸道感染，临床主要表现为急性进展性对称性肢体瘫痪，近端重于远端，腱反射减弱或消失伴感觉障碍，部分患者可累及脑神经和自主神经。目前，国际上广泛采用《Asbury（1990）修订诊断标准》对GBS进行诊断，而中华医学会神经病学分会在2010年制定的《中国吉兰-巴雷综合征诊治指南》，对国内GBS的诊断具有指导作用。
GBS的诊断主要依据典型的临床症状和体征、脑脊液检查和肌电图检查，AMAN的诊断参照AIDP诊断标准，而AMAN的突出特点是近乎纯运动神经受累，并以运动神经轴索损害明显。该患者发病前出现上呼吸道感染症状，术后10d出现急性进展性对称性肢体无力伴声音嘶哑，随后出现呼吸困难、腹胀及生命体征紊乱，考虑存在周围神经、自主神经及呼吸肌受累征象，脑脊液化验考虑单纯运动轴索神经受损，依据诊断标准，AMAN诊断基本明确。
Pithadia等指出感染和手术均可诱发GBS，其中空肠弯曲菌感染最为常见，主要诱发神经节苷脂相关性GBS，而接受脊柱和神经外科手术并应用神经节苷脂药物的患者，发生AMAN者相对多见。患者起病前曾存在上呼吸道感染症状，但血常规和血培养未发现感染致病菌，基本排除空肠弯曲菌感染可能。
脑脊液GM1抗体阳性提示此次GBS为神经节苷脂相关AMAN，IgM和IgG均阳性考虑与术后应用神经节苷脂药物相关;该患者行脑膜瘤手术，术中有血脑屏障受损可能，药物及免疫反应因子易进入脑脊液循环诱发病变，故本例患者GBS的原因高度怀疑与使用神经节苷脂药物相关。目前有关于GBS以呼吸肌麻痹为主要症状的报道，而Walgaard等提出的ErasmusGBS预后量表能有效预测GBS发病后前6个月呼吸功能。
在以肠梗阻为首发表现的GBS报道中，麻痹性肠梗阻可能与肠管交感-副交感神经功能失衡有关，此时交感-副交感神经系统中存在单核细胞浸润和广泛脱髓鞘改变。患者在起病后13d出现的腹胀及不全性肠梗阻考虑由GBS所致，此外患者起病后10d出现高热同样考虑因全身感染或自主神经功能病变引起。GBS患者常会出现自主神经功能紊乱，约有3%～10%GBS患者死于自主神经功能衰竭，所以严密观察生命体征极其重要。针对患者肺不张，重症医学科采用简便易行的体位引流法使双肺充分复张，肺功能得到改善，并且先后出现的4次感染均得到有效控制。
四川大学华西医院杨伟民等报道发病2～4周的GBS患者应用血浆置换和丙种球蛋白治疗是等效的，不主张血浆置换后连用丙种球蛋白。本研究患者首次丙种球蛋白冲击后10d再次行丙种球蛋白治疗，疗效并未得到明确肯定。目前针对GBS预后不佳的患者，国际上正在开展关于二次应用丙种球蛋白剂量-效应的临床研究。
Hughes等指出按照临床经验，二次使用丙种球蛋白的剂量常规为2g/kg，连续使用2～5d，此外，一些生物制剂正在被尝试使用，尤其针对GBS预后较差的患者。虽然发病初期未行肌电图检查，但患者诊断基本明确，对于对称性四肢无力要充分考虑到GBS的可能，警惕生命体征不稳、呼吸困难及腹胀等是否为GBS首发症状。该患者治疗及时有效，尤其是体位引流法使肺功能得到改善，其治疗经验可考虑应用于临床相关疾病的治疗。目前GBS治疗方案仍然以丙种球蛋白冲击和血浆置换为主，治疗上要充分判断患者预后，以便做出合理治疗。
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