一例3个月内起病的婴儿吉兰-巴雷综合征病例分析

吉兰-巴雷综合征(GBS)是一类免疫介导的急性炎性周围神经病。任何年龄均可患此病，其发病率随着年龄的增长而增加，小于2岁的GBS鲜见报道，容易导致误诊、误治。为提高临床医师对该病的认识，现报道武汉市儿童医院2015年5月收治的1例3个月内的GBS患儿。

临床资料

患儿，男，2个月20 d，主因"双下肢活动减少伴哭声减弱1周"入院。入院前1周出现双下肢活动减少，哭声减弱，伴呛奶，无发热、吐泻、抽搐、大小便潴留、呼吸困难。既往史：10 d前因发热在当地医院诊断急性上呼吸道感染，予美洛西林治疗1 d后热退。个人史：第1胎第1产，足月顺产，出生史正常。家族史无特殊。

入院查体：生命体征稳定，心肺腹检查无异常。神经系统体检：神清，哭声弱，双眼球活动自如，无眼震，双侧瞳孔对光反射灵敏，鼻唇沟对称，咽反射减弱；抬头不稳，四肢肌张力均减低，双上肢肌力3级，双下肢肌力1级，双侧肱二头肌、肱三头肌、膝反射、跟腱反射均未引出，病理征阴性。感觉和共济检查不能配合，脑膜刺激征阴性。

入院辅检：血尿便常规及血生化(肝肾功能电解质心肌酶谱、血糖、血氨、血乳酸等)均正常。病原学：巨细胞病毒-IgM阳性，抗体滴度：2.048 7；EB病毒-IgM阳性，抗体滴度：1.669 8；呼吸道病原学9项、结核芯片、肺炎支原体、细小病毒B19、大便轮状病毒抗体、大便培养均正常。心电图、心脏彩超、胸片、脑电图正常；头、颈、胸腰椎磁共振成像(MRI)未见异常。血氨基酸、尿有机酸、酯酰肉碱谱筛查未见异常。腰穿脑脊液白细胞数：14(0～15)×106/L，脑脊液蛋白：1.80 g/L(0.12～0.60 g/L)，脑脊液免疫球蛋白G：286 mg/L(0～34 mg/L)；脑脊液糖及氯、抗酸染色、墨汁染色、培养均正常；血清抗GM1、GM2、GM3、GQ1b、GT1b、GD1b、GD1a抗体IgG均阴性，血清空肠弯曲菌(Campylobacter jejuni，CJ)抗体阴性。

脊肌萎缩基因检测：未见运动神经元存活基因(SMN1)第7、8号外显子纯合缺失。入院后14 d(病程第3周)电生理：(1)针电极肌电图：未见明显异常；(2)神经传导检测显示运动神经传导速度(MCV)和潜伏期均正常；复合肌肉动作电位(CMAP)波幅明显降低。感觉神经传导速度(SNCV)及波幅(SNAP)均正常(表1)；(3)运动神经F波潜伏期均正常(表1)。入院后第3天(病程第10天)留取2份足量合格大便标本(间隔24 h)送检至湖北省疾病预防控制中心，均未分离出脊髓灰质炎病毒(PV)及非脊髓灰质炎肠道病毒(NPEV)。以上检查均经家长知情同意，并通过医院医学伦理委员会审批同意。

临床诊断：婴儿GBS。

治疗及转归：入院第2天予丙种球蛋白2 g/kg(分2 d使用)，并予维生素B₁、B₁₂、鼠神经生长因子营养神经及康复治疗，24 d出院。出院时患儿症状改善：哭声响亮，竖头稳，肌力明显好转(双上肢肌力4级，双下肢肌力3级)；腱反射好转(双侧肱二头肌、肱三头肌反射可引出，双侧膝反射及跟腱反射仍未引出)。出院后患儿继续口服维生素B₁、B₁₂，肌注鼠神经生长因子及康复治疗。随访至患儿9个月大(出院时5个月15 d)，神经功能基本恢复正常：患儿哭声响亮，能发"baba、mama"音；肌力进一步好转：双上肢肌力5级，双下肢肌力5级(表现为可独坐，双上肢活动自如，双下肢可对称主动活动，能爬行数米，不能独站)；腱反射进一步好转：双侧肱二头肌、肱三头肌反射正常引出，双侧膝反射及跟腱反射可引出，但减弱。病程第29周复查肌电图(表1)：与病程第3周肌电图相比，受累运动神经CMAP波幅较前明显升高。

讨论：

GBS是脊髓灰质炎几近绝迹后当前小儿急性迟缓性麻痹的首位疾病，临床呈急性起病，对称性四肢瘫痪、腱反射消失、脑脊液蛋白细胞分离为主要特征。儿童GBS诊断具有挑战性。文献报道，只有1/3的学龄期儿童GBS最终获得正确诊断，且儿童GBS的诊断常被延误，小于学龄期儿童延误诊断甚至超过2周。

本例患儿诊断GBS基于以下几点：(1)急性起病，在前驱感染后出现对称性四肢无力，四肢腱反射均消失；(2)脑脊液提示蛋白细胞分离；(3)电生理提示周围神经损害；(4)予丙种球蛋白治疗效果好。该患儿电生理显示病变只累及运动神经，表现为CMAP波幅减低，而无末端潜伏期延长和MCV减慢；感觉神经传导检查在正常范围。因此诊断GBS中的急性运动轴索性神经病(AMAN)型。

2岁以下GBS罕见，本例起病年龄2个月20 d，诊断GBS更应谨慎，临床需排除其他周围神经病、脊髓损害、肌肉病、神经肌肉接头病等。

(1)本例显著特点为运动神经CMAP波幅明显降低。CMAP波幅降低多见于前角损害和轴索损害，故临床首先需与儿童常见的脊髓前角损害疾病(脊髓灰质炎/类脊髓灰质炎综合征和婴儿型脊髓性肌萎缩)鉴别。脊髓灰质炎/类脊髓灰质炎综合征：我国已基本消灭野生型病毒性脊髓灰质炎，偶有柯萨奇、埃可等其他肠道病毒引起的急性弛缓性麻痹，其临床主要表现为肢体不对称性瘫痪、脑脊液中多有白细胞增多(即细胞蛋白分离)，急性期粪便可分离出病毒。本例患儿肢体瘫痪为对称性，脑脊液蛋白升高(即蛋白细胞分离)，病程2周内送检的大便培养未分离出PV及NPEV，丙种球蛋白治疗效果好，故可排除。婴儿型脊髓性肌萎缩(SAM)：SAM是婴儿期常见的致死性遗传性疾病，患儿生后数月内即可出现四肢对称性弛缓性瘫痪，该病为进行性加重病程，基因检测SMN1基因的第7号、8号外显子缺失。该患儿SMN1基因检测未见异常，且丙种球蛋白治疗有效，可排除。

(2)本例需与遗传性运动感觉性神经病(HMSN)鉴别。HMSN为最常见的遗传性周围神经病，根据临床和电生理大致分两型：脱髓鞘型(HMSN Ⅰ、HMSN Ⅲ、HMSN Ⅳ、HSNM Ⅹ)及轴索型(HMSN Ⅱ)。本例电生理示轴索损害，需与HMSN Ⅱ鉴别。HMSN Ⅱ以常染色体显性遗传为主，发病晚，约2/3病例在10岁后发病。本例起病年龄仅2个月20 d，无家族史，且丙种球蛋白治疗有效，故可排除。

(3)本例还需与先天性GBS鉴别：先天性GBS临床罕见，仅见零星报道。文献报道3例先天性GBS患儿均在胎儿期出现胎动减弱，出生后哭声弱、吸吮困难、四肢无力及腱反射消失，后期脑脊液检查示蛋白细胞分离，其中2例母亲孕期患自身免疫性疾病(溃疡性结肠炎)。本例患儿孕期及出生史均正常，起病前哭声、吸吮及肢体活动均正常，其母孕期体健，无自身免疫性疾病史，不能诊断先天性GBS。

(4)其他：本例患儿通过病史及实验室检查可排除因中毒、代谢原因导致的周围神经病；无大小便障碍，无感觉障碍平面，脊髓MRI正常可排除脊髓病变；生化、肌酶正常可排除大部分婴儿期发病的肌肉疾病；无晨轻暮重、易疲劳现象可不考虑重症肌无力。

GBS病因尚未完全明确，多数学者认为是感染后免疫介导的自身免疫性疾病。约2/3患者有前驱感染史^[1]，病原体主要包括：CJ、巨细胞病毒、EB病毒、流感嗜血杆菌、H1N1病毒等。在中国、日本等亚洲国家，AMAN是GBS的主要亚型，前驱感染主要是CJ。欧美国家85%的GBS是急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病(AIDP)型，其前驱感染与巨细胞病毒和EB病毒有关。本例为AMAN，血清抗CJ抗体及血清抗GM1抗体均阴性，与文献报道AMAN常见感染原为CJ不符，本例前驱感染原考虑为巨细胞病毒和EB病毒。CJ的脂寡糖对人神经节苷脂的分子模拟被证实为AMAN的致病原因，巨细胞病毒和EB病毒是否有相似致病机制导致AMAN值得进一步探讨。

早期诊断及治疗可改善儿童GBS预后，丙种球蛋白已被证实为GBS的有效治疗。本例入院第2天即予丙种球蛋白治疗，同时联合对症及康复治疗，患儿症状明显改善，随访5个月余神经功能基本恢复正常。多数GBS患者神经功能在数周至数月内恢复，少数遗留持久的神经功能障碍。相比AIDP，AMAN恢复较慢。本例患儿治疗总疗程约6个月余，预后良好，与其早期诊断、早期治疗密不可分。

综上所述，婴儿GBS罕见，早期诊断比较困难，容易误诊，从而延误最佳治疗时机，值得临床重视。