浅谈Myosure宫腔镜组织切除系统在治疗绝经后宫腔内病...

浅谈Myosure宫腔镜组织切除系统在治疗绝经后宫腔内病变的应用 

绝经后宫腔内占位病变的传统治疗方式为宫腔 镜电切术，但因绝经后宫颈萎缩，扩张宫颈困难，可 能出现手术失败。绝经后患者合并高血压、糖尿病 等内科疾病较多，术者需尽量缩短手术时间，减少手 术风险。因此，我们尝试将近年来国内引入的 Myosure 宫腔镜组织切除系统( 简称 Myosure 宫腔镜旋 切术) 应用于绝经后宫腔内病变的治疗，并观察手 术安全性及疗效。

1 资料与方法

1．1 资料来源 收集 2016 年 1 月至 2019 年 11 月在广东省 妇幼保健院因宫腔病变行 Myosure 宫腔镜旋切术的绝经后 患者 31 例。患者年龄 49～ 67 岁，平均 58．1 岁，足月产次 1 ～ 6 次，绝经时长 11～ 276 个月，平均 87．5 月。21 例合并内科 疾病，其中高血压 9 例，糖尿病 6 例。首诊症状: 16 例表现为 绝经后阴道流血，3 例表现为阴道异常分泌物，5 例为体检发 现子宫内膜增厚，7 例为体检发现宫腔内异常回声。病程最 短 3 天，最长 5 年，17 例( 54．8%) 患者病程为 1 月以下。16 例术前行宫腔镜检查，2 例外院宫腔镜检查失败，余 13 例未 行宫腔镜检查。

1．2 手术方法 宫颈预处理: 若阴道萎缩，黏膜菲薄，宫颈 萎缩展平，则口服戊酸雌二醇( 2mg，1 次/d) 1 周，其余患者 选用口服米非司酮( 50mg，1 次/d) 1～ 2 天。宫腔镜旋切术使 用宫腔镜旋切系统( MyoSure，美国 Hologic 公司产) 切除宫腔 内病灶，其宫腔镜外径为 6．25mm，旋切装置型号为 Classic 或 Lite，宫腔膨宫液使用生理盐水，膨 宫 压 力 为 100 ～ 130mmHg，膨宫液体流速 400 ～ 500ml /min，抽吸负压 300 ～ 400mmHg。

1．3 观察指标 记录组织物切除情况、手术时间、膨宫液用 量、膨宫液出入量差、手术并发症、术后随访情况。手术时间 是从铺巾、装好器械后阴道内置入阴道窥器时开始计时，直 至组织物切除完毕，取出宫腔器械时结束。液体流失量为膨 宫液使用量减去所有收集的流出量。手术并发症包括术中 迷走神经反射性心率减慢( 心率低于 60 次/min) 、宫颈裂伤、 子宫穿孔、水中毒( TUＲP 综合征) 、术后出血、术后感染等， 电话及门诊随访患者术后症状及复发情况。

2 结 果

2．1 手术情况 31 例患者均顺利完成手术，其中 20 例采用住院手术，11 例采用日间手术( 我院自 2019 年 6 月开始开展宫腔镜日间手术) 。30 例采用 静脉全麻，平均手术时间 28．3min，1 例因同时行腹 腔镜手术，采用气管插管全麻，手术时间 90min。术 中平均出血 6．1ml。病变位置: 25 例位于宫腔，1 例 位于宫颈，5 例位于宫颈合并宫腔，最大病变径线平 均 2． 1cm。术中膨宫液入量 300 ～ 12550ml，平 均 531 ml，中位数 1580ml; 膨宫液出入量差 10～330ml，平均( 108±81) ml。围手术期出现 1 例术 中出血，1 例术后出血( 详见后述) ，未出现迷走神经 反射性心率减慢、宫颈裂伤、子宫穿孔及水中毒。仅 1 例术后使用口服止痛药。 术后平均住院时间( 30．9±15．4) h，中位住院时 间为 21h。术后病理结果: 子宫内膜息肉 18 例，子 宫平滑肌瘤 8 例，子宫息肉样腺肌瘤 1 例，子宫肌瘤 合并内膜息肉 1 例，以上 28 例术后定期随访，未特 殊补充治疗; 另有子宫内膜单纯性增生 1 例( 口服 孕激素) ，子宫内膜复杂性增生 1 例( 放置曼月乐 环) ，子宫腺肉瘤 1 例( 进一步手术，详见后述) 。

2．2 特殊病例 例 1 为 63 岁女性，术中见宫腔后 壁扁平，囊性赘生物大小约 2．0cm×1．5cm，赘生物凸 出宫腔约 3mm。旋切过程顺利，术毕宫腔后壁创面 活动性出血，予宫腔放置球囊( Foley 导尿管，球囊内 注入生理盐水 4ml) ，压迫成功，24h 拔出后少许阴 道血性分泌物，随访术后未再出现多量阴道流血。 例 2 为 57 岁女性，术中见宫腔多发囊性赘生物，宫 颈管赘生物约 1．5cm×1．0cm，均予旋切。术后 2h 出 现阴道流血多，妇检阴道内血块填塞，约 200ml，宫 颈口活动性渗血。予宫腔内球囊压迫无效，考虑为 宫颈管赘生物创面出血，宫腔下段及宫颈管内放置 球囊( Foley 导尿管，球囊内注入生理盐水 6ml) ，压 迫成功，24h 拔出后少许阴道血性分泌物，随访术后 未再出现多量阴道流血。例 3 为 59 岁女性，因“体 检发现子宫内膜增厚 1 年余”就诊，宫腔镜检查提 示宫腔后壁椭圆形赘生物 1．5cm×2．0cm，质韧，表面 光滑，可见树枝状血管走形。拟诊“黏膜下子宫肌 瘤”行 Myosure 宫腔镜旋切术，病理提示子宫腺肉 瘤。遂行腹腔镜下内膜癌分期术，术毕剖视子宫未 见明显宫腔肿物。病理提示腹腔冲洗液未见癌细 胞，子宫腔内未见肿瘤细胞残留，淋巴结均未见转 移。 2．3 随访情况 7 例失访，其余 24 例平均随访时间 17．8 个月，暂未发现复发等。1 例术后阴道少许出 血持续 20 天左右，1 例术后 1 周突然阴道流血 2h 如月经量，此后自行停止。

3 讨 论

3．1 宫腔镜旋切术应用在绝经后女性中的可行性 绝经后宫腔占位者，无论是否伴有阴道出血，病变 主要以子宫内膜息肉( 53．33% ～ 74．36%) 、黏膜下肌 瘤( 10．0% ～ 15．39%) 为主［1］，宫腔镜电切手术是处 理此类病变的金标准手术。近年来，宫腔镜旋切手 术逐渐兴起，它利用切割系统的切割窗进行直视下 机械性旋切，同时将组织碎片吸出，保持视野清晰且 不需反复进入宫腔［2－4］，主要适用于宫腔内病变如 子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、胚物残留等。Meta 分析显示，宫腔旋切术可缩短手术时间、减少子宫穿 孔及 TUＲP 综合征的发生［5］。现有宫腔镜旋切系统 包括 Myosure、IBS 和 Truclear ，其中 Myosure 在 国内应用相对较多，已引入型号为 Classic 和 Lite。 绝经后宫腔镜手术主要困难是宫颈萎缩，质地 硬，宫颈钳无法钳夹; 部分患者合并阴道上段萎缩， 导致窥阴器无法放入，因此宫颈预准备及扩张是手 术难点。临床经验显示，绝经后宫颈即使经过预处 理，一般也仅能顺利通过 5．5-6 号扩条［6］。目前常 用的宫腔镜电切系统外鞘多数为 8．5 ～ 10mm，术中 需扩 张 宫 颈 至 10-11 号 扩 条 能 放 入，而 Myosure ( Classic 和 Lite 型号) 的宫腔镜外鞘直径为6．25mm， 经宫颈预处理后，多数患者仅需轻微扩宫，就能顺利 进入宫腔，极大程度减少了宫颈扩张的时间，以及扩 张宫颈引起的迷走神经兴奋，心率减慢，保障手术顺 利进行。本研究中所有病例，包括 2 例外院宫腔镜 检查失败患者，经宫颈预处理后，均顺利完成 Myosure 旋切术。此外，术者可在直视下，利用 3mm 的 Myosure 旋切装置扩张宫颈内口及引导宫腔镜镜头 的置入，尤其是对于宫颈狭窄，以及宫体和宫颈长轴 呈折角的疑难手术患者( 如剖宫产后子宫下段悬吊 时) 更加适用。Ｒosenblatt 等［7］使用 Myosure 旋切器 对绝经后女性进行宫腔镜下内膜组织取样，手术安 全且快捷。Salari 等［8］报道，将 Myosure 旋切系统用 于宫颈狭窄的患者，减少子宫穿孔和窦道形成风险， 凸显了 Myosure 旋切系统的优势。

3．2 宫腔镜下旋切手术的有效性 本研究中 31 例 Myosure 旋切术均顺利完全切除病变，未出现组织残 留，术后平均随访 17．8 月，未见复发。有学者担忧 由于旋切刀头为 0°，可能对于特殊部位如宫角以及 宫底部位的组织切除困难。但 Smith 等［9］报道 121 例宫腔镜下子宫内膜息肉切除术，旋切组组织残留 的发生率低于传统电切组( 2% vs 17%) ，旋切组残 留是因为视野暴露不清，而电切组原因还包括视野 盲区和患者不适。Myosure 旋切术中同时将组织碎 片吸出，不需要镜体反复进出宫腔，因此能减少手术 时间。余凡等［10］报道旋切组切除 0 /1 型黏膜下子 宫肌瘤的平均手术时间为 23min，明显低于宫腔镜 电切手术组的 34．6min。本研究中平均手术时间仅 为 28．33min。手术时间延长与 TUＲP 综合征发生率增高相关［11］，而绝经后患者多合并慢性内科疾病， 因此减少手术时间，减少 TUＲP 综合征发生显得尤 为重要。 Myosure 宫腔旋切术由于手术疼痛轻微，术后恢 复快，在国外多在门诊或者日间手术中心完成。英 国的一项研究报道在门诊进行局麻下 Myosure 宫腔 旋切术，手术成功率为 94．8%，仅 7．3%患者认为手 术疼痛严重，99%( 123 /124) 愿意再次接受或推荐朋 友接受此手术［12］。近年来，我国日间手术逐渐兴 起，宫腔镜术后疼痛轻，恢复快，尤其适合日间手术， 可节约医疗资源，加快患者康复［13］。本研究中共有 11 例患者接受日间手术，术后恢复良好。绝经后患 者虽然内科合并症较多，但通过充分的术前评估和 准备，同样可达到安全诊疗。此外，对于术前超声仅 提示子宫内膜增厚的绝经后患者，进行日间手术，可 达到即诊即治( See and treat) ，减少患者就诊次数和 反复手术风险。

3．3 宫腔镜下旋切手术的并发症 本研究中未出 现迷走神经反射性心率减慢、宫颈裂伤、子宫穿孔及 水中毒等，但有 1 例术中出血、1 例术后出血。宫腔 镜旋切术是机械性切割，无宫腔镜电切手术中电极 的止血功能，因此可能存在术中及术后短期内创面 出血。回顾本文中 2 例出血病例，例 1 主要是由于 宫腔赘生物扁平，且绝经后子宫内膜萎缩，切割深度 控制不好时，易切割至浅肌层，且绝经后子宫肌层收 缩能力差，创面出血难以自止。提示对于绝经后宫 腔赘生物进行旋切时，术者需控制好切割深度。例 2 是宫颈管赘生物切割创面出血，颈管赘生物由于 膨宫困难，空间小，一直是宫腔镜电切中的难点。 Myosure 宫腔镜旋切术由于镜头较细，且不需反复进 出，处理宫颈赘生物相对容易。但术后同样面临宫 颈无收缩能力，创面容易出血。本研究中采用球囊 压迫止血均简单，快捷，有效。 本研究中有 1 例误诊的子宫腺肉瘤。子宫腺肉 瘤是罕见的女性生殖道恶性肿瘤，以绝经后妇女多 见，缺乏特异的临床症状，早期诊断困难［14］。既往 对于子宫内膜恶性病变行宫腔镜检查是否增加肿瘤 细胞扩散转移等风险一直存在争议，关于宫腔旋切 手术是否会增加风险尚无报道。本例术中检查盆腹 腔冲洗液未见肿瘤细胞，子宫切除标本亦未见肿瘤 细胞残留，但目前术后仅 3 个月，需要更长时间随访 预后情况。 本研究是国内外首次对绝经后女性宫腔病变进 行 Myosure 宫腔旋切手术的临床研究，结果显示绝 经后女性行 Myosure 宫腔旋切手术是可行、有效的， 但需注意术中术后出血风险，对今后临床诊疗有一 定的参考意义。但由于本研究例数少，仅是观察性 研究，未将其与宫腔镜电切手术进行比较，需进一步 临床研究以阐明。

参考文献略。