临床资料
患者男，55岁，农民。因匆忙上阶梯不慎摔倒，右上臂下1/3前内侧撞到扶手，右肘及上臂严重疼痛、肿胀伴部分活动受限13h来就诊。患者就诊时否认头颈部外伤及伤后意识障碍。患者伤后6h内右上臂未出现明显疼痛及肿胀，并能进行农务劳动，期间伴有间断轻微疼痛。约7h后因右上臂逐渐肿胀和疼痛加重就诊于当地医院，建议转上级医院就诊;伤后约13h来到本院急诊。患者来就诊时述右上臂肿胀疼痛难以忍受，右上肢活动受限。体格检查:体温37．6℃，呼吸18次/分，脉搏90次/分，血压155/70mmHg(1mmHg=0．133kPa)。右上肢因疼痛活动受限，伸肘位150°左右;右上臂前侧、内侧及外侧肿胀，但以前外侧最为明显(图1)。肘窝上部有一约2cm×1cm大小的淤斑;上臂其余表面无开放伤、淤血及张力性水泡，表皮苍白。右上臂前部触之如汽车轮胎感，前臂触诊硬度尚可;右肘关节被动活动疼痛，右侧桡动脉搏动弱;右上臂触之疼痛，前臂感觉麻木不明显。右手肌力五级，皮温尚可。急诊骨科医生经详细询问病史、既往史后，行右肱骨包括肩、肘部X线片检查，并抽血常规化验血及凝血常规。上述检查结果示右上肢无骨折，患者出凝血时间并未有明显异常。
值得注意的是，患者就诊时上臂疼痛，并未累及前臂及手部。但术前再次确诊的过程中患者自述自右肘部至手指末端，感觉逐渐丧失。根据查体右腕关节及右手被动牵拉痛阳性，脉搏完整，右上肢剧烈疼痛、右上臂触之轮胎感、被动牵拉痛，明确诊断为右上臂筋膜室综合征。立即于局麻下行切开减压、负压封闭引流技术(VSD)负压引流术。取右上臂下1/3前外侧入路，即此时张力最大的位置;分离浅筋膜，打开深筋膜，疼痛并未得到缓解。探查见肱动，见其主要分支并未断裂;后侧间室张力及前侧间室内的肱二头肌张力不高，肱肌剧烈肿胀并且张力最大。纵行切开肱肌肌纤维，长度约4cm，立即有大量积血涌出。探查发现肱肌内部无搏动性出血，但存在几支小血管断裂，且尚有出血。肱肌健康，收缩能力良好(图2)。另探查其他肌肉及神经，并未发现明显异常。术者术中未用丝线结扎肱肌内出血小血管，而是应用两块止血纱布置于出血处，出血慢慢停止。后行VSD负压引流术放置负压引流装置，充分引流肱肌内积血(图3)。术后患者疼痛立即缓解，感觉及运动功能恢复。第1天引流量达200ml;第2天约50ml;之后引流量逐渐减少。术后第40天，患者肩肘关节已经活动自如，恢复正常的农务劳动(图4)。
讨论
上臂只有肱骨，无骨间膜。通过内、外侧室间膜，可将上臂分为前后侧间室。前侧间室含肱二头肌、肱肌和喙肱肌;后侧间室含肱三头肌。其筋膜室由肱骨、肌间膜与筋膜构成。由于其有较大的弹性及扩展余地，很少有筋膜室综合征的发生。而急性筋膜室综合征好发于前臂和小腿。这两个部位由于肌肉间室密集，存在骨间膜且室间膜坚韧，在间室内组织受到损伤或缺血时容易出现肌肉水肿，封闭的间室内压力不断升高，进一步影响软组织的血流量及供氧量，导致更严重的组织损害。在筋膜室综合征的诊疗过程中，有相关病史的患者只要存在异常疼痛、间室高张力以及被动牵拉疼痛便足以确认筋膜室综合征存在，不能等到患肢出现运动麻痹、苍白或是无脉等晚期体征时才作出诊断及治疗。上臂筋膜室综合征比较少见，减压时可行外侧切口、后侧切口和前内侧切口。外侧切口始于三角肌，延长至肱骨外上髁。筋膜覆盖前方的肱二头肌和后方的肱三头肌可顺此切口切开筋膜。
但本例患者仅仅有发生冲撞时上臂的前内侧遭受撞击的病史，且辅助检查示右侧上肢并未存在有骨折，而且上臂动脉并未伤及，反而仅仅是肱肌内的小静脉破裂，导致了肱肌血肿膨大，上臂肿胀，发生单纯肱肌原因的筋膜室综合征。治疗过程中术者仅仅取右上臂下1/3前外侧入路、切开极度肿胀的肱肌肌膜便使得到了良好的治疗效果，也反向验证了由单纯肱肌原因引发的右上臂前侧间室单筋膜室综合征的诊断。患者受伤原因罕见，上臂内侧撞击，单纯伤及上臂内侧的肱肌部分，肱肌深层位于前臂内侧的下缘，使整个肱肌内部出血，造成肱肌所在筋膜室内压力升高，导致了罕见原因的上臂骨筋膜室综合症。既往上臂骨筋膜室综合征在文献报道也是少见的，原因包括注射海洛因注射中毒、一氧化碳中毒、肱骨外科颈骨折、肱骨骨远1/3骨折、足球比赛过程中的三头肌挫伤、三头肌撕脱伤、止血带应用、上臂受压。另外，患者在受伤早期并未出现血管神经症状，在受伤后还进行约6h的农务劳动，说明患者最初并未直接伤及上臂内侧的血管神经束，而是在上臂筋膜室压力升高后，患肢的血管神经症状才逐渐出现并加重的。所以这是由罕见受伤原因及筋膜室压力升高，即单由肱肌内小血管破裂导致的上臂前侧间室的单筋膜室压力升高，共同导致的上臂筋膜室综合征。
有报道证明曾经有患者因为受伤原因不典型导致的上臂筋膜室综合征，临床医生经验不丰富及未加以重视而引发的漏诊，继而导致了错误的治疗措施，导致患者死于严重的急性肾功能衰竭的病例报道。筋膜室综合征如不及时治疗将产生永久性的神经损害、肌肉坏死、生长停滞、Volkmann肌挛缩甚至干性坏疽等后果。因为不典型的受伤机制及罕见的发病率，临床一线医生应该充分认识到急性筋膜室综合征可以在除了前臂和小腿以外也可能发生在上臂的这一症状，避免因为漏诊、误诊产生的严重后果。本例患者的发病机制表明，即便对于上臂，筋膜室有较大的弹性及扩展余地，单个肌肉的筋膜室内压力增高也足以导致筋膜室综合征的发生。一般来说，如果患肢肿胀很轻，则不用缝合筋膜而直接一期关闭皮肤切口，或采取减张缝合技术。如果切口不能一期缝合，则需要无菌辅料覆盖，或选择真空负压吸引装置覆盖创面。本例术者在明确诊断后立即给予切开减压，并给予VSD负压引流装置进行充分的引流，使得患者得到满意的治疗、康复效果，避免了严重的不可逆性后果，给以后一线治疗类似的疾病提供了经验。
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