1. 病例资料
男，45岁，因头晕2 d、突发意识不清5 h急诊入院。入院体格检查：体温38.6 ℃，脉搏94次/min，呼吸20次/min，血压152/97 mmHg；全身皮肤无创伤、感染和破溃，双侧外耳道及鼓膜无异常；神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，颈部无抵抗，脑膜刺激征阴性，右侧肢体活动受限，肌力4级，肌张力正常，双侧巴宾斯基征阴性。
入院血常规示白细胞19.32×109/L，中性粒细胞占83.9%。血糖14.3mmol/L。头颅CT 示左侧额叶见2.5 cm×2.2 cm 低密度结节影，周围见水肿带，左侧额颞顶枕部硬膜下见薄层弧形低密度影，左侧额颞顶枕部硬膜下积液（图1A）。入院头颅MRI示左侧额叶囊性占位，周围见大片水肿带，伴占位效应，累及左侧脑膜，并左侧额颞顶枕部硬膜下积液（图1B~E）；副鼻窦黏膜增厚，信号增高，考虑全副鼻窦炎（图1F）。胸腹CT未见异常。初步诊断：左侧额叶占位性病变；左侧额颞顶枕部硬膜下积液。
入院第二天，出现持续性癫痫大发作，表现为意识丧失，四肢强直痉挛性抽搐，先后多次静脉推注安定、苯巴比妥，丙戊酸钠静脉泵入等处理后，癫痫持续发作仍然不能控制，遂行气管插管，呼吸机辅助通气，咪达唑仑、丙戊酸钠持续静脉泵人，约10 min后癫痫大发作得到控制，但仍有持续性右侧上肢抽搐等癫痫小发作。癫痫发作控制后第二天，经左额颞入路左额叶占位病变切除探查术，术中可见硬膜下清晰的黄绿色脓液及脑皮质脓肿破溃口（图1G）。术后诊断：左侧额叶脑脓肿伴破出脑皮质，左侧额颞顶枕急性硬膜下脓肿；继发性癫痫。
术后静脉滴注万古霉素（1 g，2次/d）+美罗培南（1 g，3次/d）抗感染治疗3周，口服奥卡西平（0.3 g，1次/d）+左乙拉西坦片（500 mg,2次/d）抗癫痫治疗3周，肌注苯巴比妥（0.1 g，1次/d）抗癫痫治疗10 d。术后1 d复查头颅CT示额叶脓腔消失，中线回移。术后48 h引流管中无液体引出，术后3 d拔除引流管。术后3 d，体温恢复正常，右侧上肢抽搐发作、偏瘫、失语约1周后逐渐恢复。术后病理诊断为脑脓肿。出院时，遗留右侧手腕及手指关节活动轻微受限。出院复查头部MRI示额叶脓腔消失，左侧硬膜下少许积液。出院后继续长期口服左乙拉西坦片（500 mg，2次/d）。
术后3个月随访复查MRI 示脓肿无复发，硬膜下无积液积脓（图1H）。期间出现2次癫痫大发作，2次癫痫局部发作，肢体活动正常，无发热、意识障碍及偏瘫等。
2. 讨论
细菌通过邻近组织（乳突炎、鼻窦炎、颅脑损伤）传播到大脑是最常见的脑脓肿感染机制。当脑脓肿靠近脑室或脑表面时，可因用力、造影或不适当穿刺使其突然破溃，造成脑室炎或急性硬膜下脓肿、脑膜炎等，而脑脓肿破溃形成急性硬膜下脓肿罕见。本文病例影像学检查示全副鼻窦炎，考虑副鼻窦感染灶邻近传播形成额叶脑脓肿，在无明显诱因情况下发生破溃致急性硬脑膜下脓肿。
脑脓肿破溃致急性硬膜下脓肿少见，难以诊断，容易与胶质瘤、转移瘤、硬膜下积液相混淆。若在明确颅内占位病变的基础上突然出现昏迷、寒战高热、全身抽搐，甚至角弓反张等，应高度怀疑脑脓肿破裂。破入硬脑膜下的脓肿可造成失语、偏瘫、癫痫或癫痫持续状态等；病情可迅速演变，可出现意识水平下降、局灶性神经缺损、脑神经麻痹、呕吐甚至感染性休克。脑脓肿及硬膜下脓肿弥散成像均显示高信号，表观扩散系数图像上为低信号，ADC值低于正常皮质灰质。
头部CT可用于确定脓肿的大小和数目，但不能准确区分转移灶或原发性脑肿瘤和脑脓肿，MRI结合弥散加权和表观扩散系数图像是鉴别脑脓肿与原发性、囊性或坏死性肿瘤的有价值的方法。为了有效清除病灶和控制颅内压增高，目前主要采用钻孔引流术和开颅手术。开颅脓肿清除术治疗硬膜下脓肿更佳。术后静脉内应持续应用敏感抗生素，当培养分离出感染病原体时，就可以选择药敏抗菌药物以达到最有效的治疗。癫痫发作是硬脑膜下脓肿发生后最严重的致残长期并发症之一。建议尽早进行辅助性癫痫发作预防，可以根据病情联合使用苯妥英钠、丙戊酸钠、左乙拉西坦控制癫痫。本文病例额叶及硬膜下均有脓液，采取开颅手术清除脓肿，术后配合敏感抗生素及抗癫痫治疗取得良好效果。
首页
