2.讨论
IAC占颅内非外伤性占位的1%，约50%位于颅中窝，IAC大多无症状，囊肿体积增大可能对脑实质的压迫，部分病人可出现继发性硬膜下血肿、硬膜下积液、囊内出血等并发症，临床症状以头痛、癫痫、神经功能障碍常见。IAC合并CSDH临床少见。Robinson于1971年首先报道该病，Wester和Helland报道IAC伴发CSDH的发生率约4.6%。Laconetta等报道其年发病率为0.1%。其发病机制目前尚不明确。
研究发现IAC表面有细小血管跨越，囊肿与硬脑膜之间存在桥静脉沟通，头部受到外伤或囊肿自发性破裂，导致囊肿与硬脑膜内表面的桥静脉断裂或囊肿表面的微小血管破裂，是其发生出血的主要原因。逐渐形成硬膜下血肿的同时，由于出血时常伴有IAC破裂，血液经破口进入囊内，因血液成分与脑脊液密度各不相同，逐渐形成分层，CT表现为CSDH，但包含一些特殊部位的高密度影，为IAC好发部位，如外侧裂、颞极等。本文病例即显示为侧裂区稍高密度影。MRI可见液平，表现为囊液分层现象。
本文病例第一次术前影像学检查见右外侧裂区明显异常信号影，但未引起足够重视，因此，CSDH术前一定要仔细观察CT影像，尤其对于中、青年病人，通过仔细询问病史，进一步行颅脑MRI扫描，有助于明确诊断，避免此类误诊。目前IAC合并CSDH病例较少，其治疗方式不一，手术方式及术后疗效的报道有限。常用的手术方式有单纯硬膜下钻孔外引流术、开颅血肿清除+囊肿开窗或切除术等。有学者认为，手术目的主要在于解决血肿的占位效应，而囊肿术后可能自行缩小或消失，故建议行单纯钻孔外引流术。
邱德智等报道8例均行单纯外引流术，预后良好。也有学者建议行开颅清除血肿+囊肿开窗术。本文病例第一次手术行单纯钻孔外引流术，术后血肿消失，临床症状缓解，但出院后不久硬膜下血肿复发；第二次手术在全麻下行开颅血肿清除+IAC部分切除术，术后恢复良好。
我们认为，对于IAC合并CSDH，手术方案的选择关键在于判断是否合并囊内出血；对于单纯CSDH，可行传统外引流术，术后IAC定期随访；合并囊内出血者，CT常表现为囊肿特定部位如外侧裂区高密度影，MRI可见液平，行单纯外引流术时，由于单向阀作用，硬膜下血肿及脑脊液可经引流管引出（本文病例第一次术后引流大量脑脊液），仅短期改善症状，故建议行开颅血肿清除+囊肿开窗或部分切除术，有利于改善病人预后。因IAC常位于颅底，粘连重要的神经血管，全切常常难以做到且损伤较大，因此不建议全切。
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