一、病历资料
患者女性，３５岁，２０１９年５月因“继发性不孕、 双侧输卵管吻合术后（４．３年）、右侧输卵管通而不 畅、肥胖、男方轻度弱精子症”于我院行ＩＶＦ助孕治 疗，采用短效长方案促排卵，促排前达必佳（辉凌，德 国）降调１４ｄ后用重组人促卵泡素（果纳芬，Ｍｅｒｃｋ Ｓｅｒｏｎｏ，意大利）１８７．５Ｕ启动促排卵，促排卵１３ｄ， 促排卵过程中果纳芬总量２ ３２５Ｕ、注射用尿促性 素（ＨＭＧ，宁波人健药业）２２５Ｕ及重组人促黄体生 成素（乐芮，Ｍｅｒｃｋ Ｓｅｒｏｎｏ，意大利）６７５Ｕ。卵泡发育至合适大小，用重组人绒毛膜促性腺激素（艾泽， Ｍｅｒｃｋ Ｓｅｒｏｎｏ，意大利）０．２５ｍｇ扳机，３６ｈ后常规 取卵，获得 ＭＩＩ卵１０枚，常规ＩＶＦ，受精７枚，形成 可用胚胎７枚（优胚５枚）；新鲜周期移植２枚胚胎 未孕。冷冻２枚胚胎， ３枚胚胎行囊胚培养，未形成 可用囊胚。２０１９年７月１９日于我中心行人工周期冻融胚胎移植，移植２枚胚胎，术后予以黄体酮注射 液（浙江仙琚制药）、芬吗通黄片（雅培，荷兰）补充雌 孕激素，２０１９ 年 ８ 月 ２ 日血清检测显示 β －ＨＣＧ ２ ３５６Ｕ／Ｌ、 Ｅ ２１ １０１ｐｍｏｌ ／Ｌ、孕酮２８．１１ｎｍｏｌ ／Ｌ， 治疗方案同前（继续给予黄体酮注射液、芬吗通黄片 治疗）。２０１９年８月１９日我院彩超提示：宫内妊 娠，双孕囊，四胎，其一孕囊３５ｍｍ×２１ｍｍ，见３枚 胚胎（芽长分别１０ ｍｍ、８ ｍｍ、９ ｍｍ），另一孕囊 ２７ｍｍ×３０ｍｍ，芽长１０ｍｍ，分别相当于孕５２ｄ、 ５０ｄ、５１ｄ、５２ｄ。 告知患者目前四胎妊娠，考虑患者为再婚高龄 孕妇，初婚顺产两子，孕期风险极大，建议患者行减 胎术。经知情同意后，签署相关知情同意书，患者要 求减掉单卵三胎。于２０１９年８月２１日行阴道超声 引导下选择性减胎术，拟减灭单卵三胎中的三胎。 减胎方法：术中超声检查见宫内有两个妊娠囊，妊娠 囊１内见１个胚芽及１个原始心管搏动，妊娠囊２ 内见３个胚芽，均见原始心管搏动。在阴道彩超引 导下选择需穿刺的目标孕囊，将探头沿穿刺线对准 目标胚芽及心管搏动处，用１７号取卵针沿穿刺线刺 入胚体，同时２０ｍｌ注射器负压抽吸掉胚芽及胎心 组织，吸出物放入１２ｍｌ圆底试管中。超声下反复 观察无心管搏动，并进行血流监测，提示该妊娠囊内 无血流。同法依次减掉另外两个胚胎。检查另外一 个妊娠囊，胚芽及原始心管搏动正常。将吸出的组 织送到胚胎实验室进行检查，见部分胚胎组织。术 后５ｍｉｎ观察，见单卵三胎中拟减灭的３个胚胎心 管搏动消失，保留的胚胎心管搏动正常。术后２ｄ 复查彩超：一胎胎心搏动良好，减灭的三胎无心管搏 动。术后一周复查彩超：一胎正常发育，减灭的三胎 均变形萎缩。术后一个月复查彩超见保留的一胎正 常发育。术后两个半月电话随访，当地医院复查彩 超见单胎存活。目前密切随访中。
二、讨 论
随着辅助生殖技术（ＡＲＴ）的日趋成熟与发展， 越来越多的患者选择并接受此种助孕方法，在成功 妊娠的同时，随之而来的是多胎妊娠率的增加。大 量研究证明，ＡＲＴ 多胎发生率较自然妊娠明显升 高，约增加１００倍，而单卵三胎的发生率约占全部三 胎妊娠的３．５％～４．５％，约占全部妊娠的０．００１％～ ０．００４％［ １ －２］。单卵多胎形成的机制尚不清楚，自然 妊娠中其发生是在受精后４～８ｄ内，细胞团先分裂 一次，之后其中一个细胞团再分裂一次形成的［ ３］，而对于胚胎移植的患者来说，这两次分裂应发生在移 植后的７２ｈ之内。 目前研究认为所有可能导致透明带变化的因素 均会增加单卵多胎妊娠的发生，如孕妇高龄、促排卵 药物的使用、辅助生殖助孕过程中实施的技术操作 等［ ４］。也有研究认为，遗传、胚胎的培养环境、移植 胚胎的数量等也会对单卵多胎的发生产生一定的影 响［ ５］，但研究缺少有力的证据，均存在较大争议。常 见的影响因素有如下几种： １．影响透明带的因素：在自然妊娠中，３５岁与 ２５岁以下的女性相比单卵多胎率升高 １２％ ～ ２２％［ ６］，Ａｂｕｓｈｅｉｋａ等［ ７］认为高龄妊娠可以使单卵 双胎发生率增加，并将高龄年龄划定为３５岁及以上 人群，本例报道中患者年龄与其相符。研究认为随 着女性年龄的增加，体内内分泌激素发生改变，异常 增高的促性腺激素导致卵泡透明带变薄变脆，透明 带这种厚度、质地的改变容易导致内细胞团的嵌顿， 从而增加了单卵多胎的发生［ ８］。但此机制存在一定 争议。 卵胞浆内单精子显微注射（ＩＣＳＩ）及辅助孵出技 术（ＡＨ）是在辅助生殖领域中最常用的透明带操 作，这些增加受精率、增加着床率的操作均会不同程 度地直接损伤透明带，导致透明带结构的改变。透 明带缺口是限制囊胚孵出的重要屏障，其面积大小 与囊胚的分裂密切相关，ＩＣＳＩ造成的透明带缺口直 径约为７～８μｍ，而 ＡＨ 则约为２５～３０μｍ［ ９］。不 适当的透明带缺口会导致囊胚嵌顿于此处，形成“ ８” 字形，促使内细胞团分裂为两部分，或分裂为更多的 部分，增加内细胞团的嵌顿率，破坏细胞间连接的内 聚性，增加多胎的发生［１０ －１１］。 促排卵形成的单卵多胎率较自然妊娠明显增 加，可以达到１．２％［１２］。Ｈｅｎｎｅ等［１３］认为促排卵会 改变透明带的性状，使透明带出现不均一的硬化状 态，在薄弱处内细胞团更容易嵌顿；同时，促排卵改 变了胚胎的种植时间，推迟了胚胎的发育，这些原因 均会使受精卵在分裂时阻力减小，增加了胚胎分裂 的可能性，最终引起一卵双胎，甚至是一卵多胎。 ２．遗传因素：Ｓｔｅｉｎｍａｎ［１４］招募生下过单卵双胞 胎或三胞胎，并且有双胞胎亲属志愿者，通过胎盘病 理、性别、血型、ＤＮＡ 分析、指纹和体貌等多种组合 证实了合子性质（单合子／双合子），９４％的女性自发 性多胎妊娠有双胞胎或三胞胎的亲戚。表明某些遗 传因素会使单卵多胎具有明显的遗传特性和家族聚集性，这种特性在ＩＶＦ中表现更为明显，推测可能 与遗传中的胰岛素样生长因子（ＩＧＦ）基因表达增强 以及遗传原因导致透明带内的钙活性降低有关。 ３．胚胎培养环境：胚胎暴露于体外培养基时， 其培养环境与输卵管及子宫的分泌物是不同的，高 糖浓度、低钙环境都会使胚胎的代偿能力饱和，增加 细胞的凋亡，消弱内细胞团间的连接，导致内细胞团 分离增加，单卵多胎发生几率增加［ ６］。体外培养环 境中抗氧化剂的缺乏以及培养环境中高水平自由基 的出现，均导致细胞凋亡相关重塑和内细胞团的分 离，有利于内细胞团分裂形成多个卵裂球。低温、低 氧导致透明带的脆性增加，或细胞与细胞间粘附性 的改变均会增加单卵多胎的发生率［１４］。此外，胚胎 的移植数量增加，孕前服用长时间含有高叶酸的药 物等均会导致单卵多胎的发生率增加［１５］。 单卵多胎的发生是多方面机制相互作用的结 果，相关研究报道较局限。在临床工作中尽量减少 透明带的操作、改善培养环境、选择单胚胎移植、避 免孕前药物的滥用、提倡适宜年龄生育可能是预防 单卵多胎发生的有效手段。 多胎妊娠严重危害母儿健康，给个人家庭及社 会造成沉重的负担。减胎术作为多胎妊娠的补救措 施被广泛应用于临床治疗，但减胎过程存在一定的 风险，流产率约３％～５％。一般包括两种情况：第 一，发生于减胎术２周内，与手术相关的创伤或感染 有关；第二，死胎再吸收时对死亡胎儿胎盘组织的炎 症反应可引起子宫收缩，发生于减胎后的数周或数 月后［１６］。此外减胎的远期风险尚无确切的研究。 因此，避免临床工作中促排卵方法的滥用、严格把握 减胎指征、积极的医患沟通是日后工作中需要注意 的问题。
参考文献略。
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