一、病情介绍
患者２０１７年２月于我院生殖中心行ＩＶＦ助孕，鲜胚移植２枚，移植后２６ｄ超声确认宫内双卵三胎妊娠，并于移植后４２ｄ行减胎术，术前超声可见：（１）单卵双胎：孕囊大小４０ｍｍ×２４ｍｍ，其内可见２个胚芽及心博；（２）单卵单胎：孕囊大小４９ｍｍ×２０ｍｍ，可见１个胎芽及心博（图１Ａ）。经评估并结合患方意愿要求保留单卵双胎孕囊，故于术中选择单卵单胎最低心管搏动处进针，绞杀吸引至心博消失，术后第２天行超声示宫内单卵双胎，均可见胎芽及心博，所减孕囊内无心管搏动。孕妇定期产检，早期产检未见明显异常。孕２７周因下腹坠胀就诊于当地医院，超声显示：两胎儿（Ｆ１／Ｆ２）双顶径６８ｍｍ／６１ｍｍ，股骨长４５ｍｍ／４２ｍｍ，羊水最大深度１８４ｍｍ，遂住院给予吸氧及保胎等处理，建议转院治疗。孕２９＋１周时，因间断下腹坠胀、偶伴胸闷气短就诊于我院，入院行产科超声：两胎儿（Ｆ１／Ｆ２）双顶径７３ｍｍ／５１ｍｍ，股骨长６３ｍｍ／４４ｍｍ，羊水最大深度１７９ｍｍ（图１Ｂ，Ｃ）。目前诊断考虑：（１）先兆早产；（２）羊水过多；（３）双胎生殖医学杂志２０２１年９月第３０卷第９期·１４２１·妊娠（单绒双羊）；（４）双胎输血综合征？；（５）选择性胎儿生长受限？；（６）ＩＶＦ－ＥＴ术后；（７）妊娠２９＋１周，Ｇ１Ｐ０，头位／头位。对症治疗６ｄ后，孕妇自觉平卧位仍有胸闷气短，下腹部间断坠胀，再次行产科超声示：两胎儿（Ｆ１／Ｆ２）双顶径７５ｍｍ／６９ｍｍ，股骨长６４ｍｍ／４４ｍｍ，羊水最大深度１７８ｍｍ。Ｆ１脐动脉收缩期最高血流速度５１ｃｍ／ｓ，脐动脉收缩期峰值与舒张末期流速之比（Ｓ／Ｄ）为３．３，胎心率１６２次／ｍｉｎ；Ｆ２脐动脉收缩期最高血流速度３６ｃｍ／ｓ，舒张期血流数值缺失，胎心率１４０次／ｍｉｎ。因Ｆ２脐动脉舒张期血流数值缺失，如继续保胎治疗，则随时可能出现胎儿窘迫、胎死宫内等危险情况，故患者要求终止妊娠。经评估孕妇及胎儿情况后行剖宫产术，术中Ｆ１胎儿以臀位助娩，为发育欠成熟女婴，脐带水肿，羊水清亮量多，约５０００ｍｌ，新生儿评分１ｍｉｎ为２分，５ｍｉｎ为３分，体重１３８０ｇ。Ｆ２胎儿以头位助娩，为发育欠成熟女婴，脐带水肿且过短，绕颈一周，长约２５ｃｍ，羊水清亮量中，约４００ｍｌ，新生儿评分１ｍｉｎ为２分，５ｍｉｎ为５分，体重７５０ｇ。查为同一胎盘，双羊膜囊，胎盘母体面可见部分欠清血管交通支。产妇术后第９天一般情况良好出院，两新生儿均转入新生儿科治疗后出院，其中女婴Ｆ１预后良好，女婴Ｆ２预后欠佳。
二、讨论
近年来，辅助生殖技术（ＡＲＴ）已成为治疗不孕不育的有效方法，经ＡＲＴ出生的婴儿已占全国出生人口的１％～２％［１］，双胎妊娠发生率也随之显著上升，其中约１／４为单绒毛膜双胎，单绒毛膜双胎妊娠由于存在胎盘共享不均及胎盘血管异常吻合支等现象，会出现其特有的并发症———双胎输血综合征（ｔｗｉｎ－ｔｏ－ｔｗｉｎｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＴＴＴＳ），其发生比例为１０％～１５％［２］，ＴＴＴＳ导致双胎均出现因血流动力学改变而引起的一系列病理生理异常及相关临床表现［３］。目前ＡＲＴ与ＴＴＴＳ的发生是否存在关联尚不清楚，有文献提到ＡＲＴ和促排卵药物的应用可导致ＴＴＴＳ的发生率增加［４］，而另一项对３２７名经ＩＶＦ助孕（ｎ＝４３）及自然受孕（ｎ＝２８４）的３２７名单绒双羊双胎妊娠产妇的回顾性研究显示［５］，ＩＶＦ助孕较自然受孕可显著降低ＴＴＴＳ的发生率（２．３％ｖｓ．１２．７％），考虑其可能与ＩＶＦ过程中胚胎的培养方式及周期有关。但有学者认为ＴＴＴＳ的发生与受孕方式无关［６］。本例中的患者行ＩＶＦ助孕为宫内双卵三胎妊娠，经减胎术保留单卵双胎孕囊后发展为ＴＴＴＳ，考虑该结局较大程度上由其单绒毛膜性特点所致。超声在ＴＴＴＳ的诊断及监测治疗等方面有非常重要的应用价值，结合国内外文献，超声诊断ＴＴＴＳ的主要标准有［７－９］：（１）早期可见两个羊膜囊腔，且大小可有差异，其中一个胎儿可有颈部透明层（ＮＴ）增厚的表现。（２）中晚期表现为：显著的胎儿发育不平衡，受血儿表现为羊膜腔羊水过多（孕２０周前羊水最大深度＞８ｃｍ，孕２０周后羊水最大深度＞１０ｃｍ），同时供血儿则表现为羊膜腔羊水过少（羊水最大深度＜２ｃｍ）；双胎儿同性别；双胎儿共用一个胎盘；供血儿脐动脉血流搏动指数（ＰＩ）、阻力指数（ＲＩ）及Ｓ／Ｄ显著高于受血儿。本例通过超声实现产前诊断发现，双胎共用一个单绒毛膜胎盘，女婴Ｆ１（考虑为受血儿），羊水过多，羊水最大深度为１７．８ｃｍ（最大羊水深度＞１０ｃｍ），而女婴Ｆ２（考虑为供血儿）未探及明显羊水区，推测发生ＴＴＴＳ可能性大，分娩过程中观察羊水量及胎盘外观明确诊断，且本例供血儿（Ｆ２）舒张期血流缺失，其原因可·２４２１·生殖医学杂志２０２１年９月第３０卷第９期能是两个胎儿之间存在持续不平衡的血液交换，供血儿持续给受血儿输血，导致胎儿脐血管的血流动力学发生变化，供血儿胎盘末梢血管的血流量骤减，血管阻力增加，胎儿脐动脉舒张期血流速度降低，甚至消失或出现反向血流［１０］，也有研究提出对胎儿脐动脉血流指数（ＰＩ）的连续检测可作为孕期观察ＴＴＴＳ进展及疗效的主要指标之一［１１］。另外，虽然ＴＴＴＳ诊断指南已经删掉“两个胎儿体质量相差２０％，血红蛋白相差５０ｇ／Ｌ”这条诊断标准，而且该指南中还提到两胎儿体质量是否有差异并非ＴＴＴＳ诊断的必须条件［１２］，但本例中两胎儿娩出体重确实相差４５．７％（≥２０％）。因此，超声是产前诊断ＴＴＴＳ的一种有效方法，一旦发现超声指标存在异常，应加强监测，以便尽早诊治。此外，需与ＴＴＴＳ鉴别的疾病主要有选择性胎儿生长受限、双胎贫血红细胞增多序列征、双胎之一胎膜早破及双胎之一或双胎胎儿结构畸形等［１３］。值得注意的是，部分选择性胎儿生长受限进展到后期可以出现ＴＴＴＳ，甚至两者同时存在。本例孕妇定期产检，孕早期超声未见明显异常，但妊娠２７周行超声时发现羊水增多且宫内双胎发育差异较大，故不排除选择性胎儿生长受限的可能性，更需严密监测。目前ＴＴＴＳ的治疗方法主要有：期待治疗、选择性减胎术、胎儿镜下胎盘血管交通支激光凝固术及羊水减量术［１４］。其中胎儿镜下胎盘血管交通支激光凝固术是目前公认的治疗ＴＴＴＳ的首选方案，推荐治疗孕周为１６～２６周［２］，本例孕妇初次考虑诊断为ＴＴＴＳ时已妊娠２７周，此外患方主因其经济因素及担心风险较高而拒绝行此手术，故先予以期待治疗，超声密切监测胎儿生长发育和多普勒血流指标，此期间孕妇病情较为稳定，给予地塞米松促胎肺成熟等支持治疗，尽量延长孕周，直至孕３０周，因其中一胎儿脐动脉舒张期血流缺失，故行剖宫产术终止妊娠，分娩两活女婴，预后尚可。总之，ＡＲＴ会增加多胎妊娠率，可通过多胎妊娠减胎术来改善妊娠结局。对于ＡＲＴ后出现的复杂性多胎妊娠情况，减胎时应考虑保留单胎妊娠孕囊，从而降低多胎妊娠所致的相关并发症，以取得较好的母婴结局，减轻家庭及社会负担。若双胎妊娠不可避免，应进行规范化超声检查，对胎儿并发症做到早期诊断，一旦考虑可能发生ＴＴＴＳ，应尽快根据具体情况，制定综合性诊治方案，如遇到复杂性多胎妊娠，或者医疗机构缺乏早期干预及产后治疗设施，应尽早转诊，从而减少ＴＴＴＳ围产儿死亡率。
参考文献略。
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