1.病历摘要
患儿男性，8岁，体质量21kg，因左肱骨外髁陈旧性骨折于2018年8月6日拟行手术治疗，术前患儿心肺功能正常，进入手术室后肌肉注射氯胺酮100mg，3min后患者意识消失然后静脉注射麻醉诱导序贯用药为芬太尼6μg/kg、丙泊酚2.5mg/kg、维库溴铵0.15mg/kg，随即迅速向患儿气管内插入F24号气管导管。
麻醉机维持通气，潮气量设定为15ml/kg、呼吸频率设定为13次/min，术中麻醉维持用药为芬太尼、安氟烷及维库溴铵；体外听诊左肺下呼吸音清晰而右肺呼吸音不清，术中保留患者自主呼吸间歇手控辅助正压通气，用BP9200血压监测仪、Pulse503血氧饱和度监测仪连续监测患者的血压、末梢血氧饱和度。
术中患者的血压一直比较平稳，末梢血氧饱和度初始为93%，术中多维持在80%最低降至76%，间歇手控辅助正压通气时感到呼吸道的阻力较大；手术历经2h共计给患者输入液体约400mL，手术完毕在为患者准备拔出气管导管时，麻醉医生观察到患者呼吸困难显著出现三凹体征，气管导管拔出约2cm时由气管导管喷出大量粉红色泡沫痰，体外听诊左肺有大量水泡音以左肺上野最为显著而右肺呼吸音不清，此时患者口唇发绀心率为170次/min、末梢血氧饱和度为50%，立即加压给氧应用糖皮质激素、强心、利尿、扩血管等药物治疗，1h后患者的肺水肿得以纠正。体外听诊左肺野呼吸音清晰而右肺呼吸音仍不清，此时患者的心率为150次/min、末梢血氧饱和度显示为70%，急拍胸部X线片显示右肺肺不张，左上肺肺水肿，全身麻醉气管导管位于隆突下约2.5cm左支气管内。
麻醉医生在正压通气下迅速退管3cm，即刻患者呼吸明显好转，末梢血氧饱和度上升至99%仔细观察1h患者状况良好，麻醉医生为患者拔除了气管导管，术后随访患者未出现任何后遗症。
2.讨论
一般认为单肺通气时由于气体面积交换不足就可以导致机体出现低氧血症；该患者在术中出现的低氧血症考虑是由于气管导管误插入患者的左肺下叶支气管从而造成患者的右肺和左肺上叶萎陷以致气体交换不足所导致的。萎陷的左肺上叶毛细血管在缺氧的状态下通透性增加，当麻醉医生退管2cm至左主支气管时，萎陷的左肺上叶快速复张后肺血流量突然增加肺血管内压力增高，就可以使血管内的液体大量漏至肺泡导致肺水肿的发生。在间歇正压通气下将气管导管退出左支气管到隆突时，患者右肺也未发生复张性肺水肿。
插管后以及在术中麻醉医生听诊患者的左右肺呼吸音不对称，术中患者的末梢血氧饱和度连续下降甚至最低降至76%，均未引起医务人员的足够重视，这是应该吸取教训的；另外对于患者手术的术前麻醉准备工作应该尽量做到完善每一个细节，俗话说的好大多时候细节决定成败，全身麻醉患者的麻醉准备工作最好是把患者的门齿至气管隆突的间距测量出来明确地标注在气管导管上以免插管时由于匆忙而将气管导管插的过深或者过浅；至于术中患者的末梢血氧饱和度持续维持在较低的水平，医务人员本应该努力查找原因，或者尽早做床边拍片进行诊断，积极予以纠正，可就因为医务人员的经验不足，而险些造成事故。
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