2.3 不良反应情况
瘢痕治疗区有出血、水疱、表 皮糜烂等发生，予以外用抗生素软膏和生长因子凝 胶治疗， 1～3 d 创面即可结痂愈合，痂皮脱落一般 为 7～10 d。本组中有 3 例治疗区创面处理不佳，导 致感染及延迟愈合。本组患者经 1 次皮肤导入最大 药液量为 3.2 ml，未出现明显的内分泌代谢失调、精 神症状、白细胞降低、胃肠道不适等不良反应。
表 1 42 例患者治疗区和对照区治疗前后瘢痕 VSS评分对比
图 1 34 岁男性，烧伤后瘢痕干预治疗前后对比 a. 创面愈 合后 28 d（治疗前） b. 4 次治疗后 1 个月（蓝圈内为对照区）
3 讨论
《中国临床瘢痕防治专家共识》 [1]强调早期干预 瘢痕意义重大，推荐一旦创面形成完整稳定的上 皮，即应开始对瘢痕进行预防和治疗，而将硅酮制 剂与压力治疗联合使用，是首选治疗方案。但由于 颜面部具有凹凸立体结构，故压力面罩治疗效果并 不理想。近年来，随着光电技术研究的飞速发展，已 有多种激光应用于对不同病变阶段瘢痕的治疗[2]。 2009 年，唐建兵等认为 PR 是不同于传统激光的 新型局灶换肤技术，其主要作用机制为表皮微剥 脱和真皮深层热效应，热效应深度可达皮下 500~1000 μm，从而重塑瘢痕内混乱的胶原排列，改变瘢 痕的均匀度和平整度。S Halachmi（2010 年）和武晓 丽（2011 年）等肯定了 PR 对于手术以及痤疮、外 伤、烫伤等损伤后成熟、稳定性瘢痕的治疗效果及 安全性，认为采用 PR 治疗后，红肿时间更短，色素 沉着发生率更低，尤其适合亚洲人的皮肤[3]。 5- 氟尿嘧啶是一种抗代谢药物，能够抑制细胞 DNA的合成，减少瘢痕局部充血。皮质激素则可以 抑制瘢痕内成纤维细胞血小板衍生生长因子基因 的表达，抑制成纤维细胞分裂增殖及蛋白质的合 成，从而抑制瘢痕的形成及发展。采用曲安奈德联 合 5- 氟尿嘧啶局部注射治疗瘢痕疙瘩较单一药物 局部注射效果更好，且不良反应发生率、瘢痕复发 率更低[4-6]。徐建[7]认为，采用 PR 联合复方倍他米松 和 5- 氟尿嘧啶注射治疗对于增生性瘢痕具有相似 的疗效，但后者操作难度较高，不良反应较大。我们 在临床中也观察到，在愈合早期为防治瘢痕而用药 物局部注射时，很容易形成水疱，导致瘢痕上皮剥 落，造成新的创面。 考虑到热损伤的刺激作用，以往通常在瘢痕形 成数月以后才进行 PR 治疗。刘英琦等[8]研究发现， 采用 PR 治疗能够提高兔耳早期增生性瘢痕中Ⅲ型 胶原比例，改善胶原排列，抑制成纤维细胞增生。有 鉴于此，我们对于颜面部深度烧伤创面（愈合时 间＞14 d）患者，在创面愈合后 1 个月内（最早在愈 合后 10 d）即进行 PR 治疗，同时联合药物混频超声 皮肤导入治疗，即在创面愈合后就积极联合多种方 法进行抗瘢痕治疗。经过 4 次治疗后，治疗区瘢痕 在色泽、厚度、血管分布和柔软度 4 个维度上与对 照区有明显差别，治疗效果较显著。PR 技术的表皮 微剥脱作用改善了瘢痕的色素沉着，其深层热效应 重塑了混乱的胶原排列。经 PR 治疗后瘢痕组织内 形成了众多垂直微通道，采用混频超声皮肤导入系 统可以使曲安奈德和 5- 氟尿嘧啶经微通道进入到 瘢痕内，更直接、均匀地作用于瘢痕组织深层，增强 了抗成纤维细胞增殖和胶原蛋白沉积作用[9]。混频 超声皮肤导入技术操作相对简便，无药物局部注射 治疗时所产生的明显疼痛感，且药液中无须加入利 多卡因，这样可使有效的药物浓度更高。本组患者 使用同样的药液量可治疗更大面积的瘢痕，这与相 关文献报道相似[10-11]。经过治疗后，治疗区瘢痕厚度 与治疗前比较无明显增加，但瘢痕血管明显减少， 充血反应轻微，瘢痕质地变得更柔软，患者自觉痛痒症状改善明显。我们观察到，在瘢痕初始形成期 进行微创性干预治疗并未出现瘢痕过度增生的现 象，但治疗区较容易出现水疱、表皮糜烂、出血等， 且距创面愈合时间越短越容易发生。在治疗后外用 抗生素软膏 + 生长因子凝胶可有助于预防感染，促 进愈合。混频超声皮肤导入系统能使瘢痕组织对药 物吸收更均匀，而且在药物总剂量相同的条件下， 可增加治疗面积，同时 PR 热效应能减少药物经血 流的吸收量。本组患者最大用药量为 3.2 ml，未出现 明显的满月脸、高血压、高血糖、白细胞降低、恶心 呕吐等不良反应。 综上所述，在烧伤创面愈合后 1 个月内，采用 PR 联合曲安奈德 +5- 氟尿嘧啶皮肤导入治疗烧伤 瘢痕是安全、有效的，尤其适用于不便于压力治疗 的面颈部位。但治疗大面积瘢痕时需要对更大剂量 药物的安全性进一步研究验证。
参考文献略。
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