一、病历资料
患者,女,26岁,因“停经28周,腹痛1天”于 2018年9月20日14∶47入院。患者平素月经规 则,末次月经2018年3月8日。此次为自然受孕, 孕12+ 周彩超检查提示:单绒双羊双胎,胚胎存活 (未见报告单)。孕期不定期产检,血压正常,宫内双 胎发育良好,无贫血,无下肢水肿,口服葡萄糖耐量 试验(OGTT)示妊娠期糖尿病(具体结果不详),未 定期监测血糖变化。孕24周因妊娠合并阑尾炎予 药物抗感染保守治疗4d(具体情况不详),治疗期间 彩超示宫内双活胎,大小与孕周相符。入院前1日 18∶00左右无明显诱因感下腹胀痛,持续性,尚能忍受。 无发热、头晕、恶心、呕吐及阴道流血、流液等伴随症 状,未注意胎动情况。至多家医院诊治,彩超提示胎死 宫内,治疗1日症状无好转,遂于今日由120急送至 我院进一步治疗。既往体健,无特殊病史。未婚,孕 1产0。入院查体:体温36.4℃,脉搏120次/min, 呼吸20次/min,血压131/89mmHg,神志清楚,右 肺呼吸音减低,左肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰 音,胸腔引流管在位引流通畅,管内可见血性液体。 心率120次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音。妊娠腹,腹部高度膨隆,腹肌紧张伴腹胀, 无压痛反跳痛,肠鸣音减弱,肝脾肋下未及。脊柱四 肢呈生理性弯曲,无畸形,双下肢无明显浮肿。专科 情况:宫高29cm,腹围93cm,子宫轮廓欠清,未闻 及胎心音,腹肌紧张,子宫张力高,宫体无明显压痛。 阴道无异常出血及流液。辅助检查:血常规:白细胞 计数18.60×10 9/L,血红蛋白67.00g/L,尿酮体 4mmol /L,尿蛋白0.3g/L, D -二聚体2 473ng/ml,肝肾功能、甲状腺功能、血尿淀粉酶等未见明显异 常。彩超:宫内妊娠,双胎,死胎;双侧胸腔积液;肝、 胆、胰、脾未见明显异常;左肾轻度积水,左侧输尿管 上段扩张。腹部CT示:右侧胸腔积液,右下肺膨胀 不全,肝周少量积液。予心电监测、氧气吸入,积极输 血、输液对症治疗,积极治疗4h后,患者出现神志模 糊,呼吸急促、脉搏细速、四肢冰凉,呼吸32次/min, 心率141次/min,血压97/58mmHg,胸腔引流血性 液体1 300ml,尿量120ml。请多学科会诊,考虑诊 断:( 1)失血性休克;( 2)腹腔间隔室综合征;( 3)双胎 妊娠,胎死宫内;( 4)胸腹腔积液;( 5)妊娠期糖尿病。 讨论决定即刻手术治疗,积极完善术前准备,与患者 家属沟通病情,遂急诊在全麻下行剖腹探查术。术 中探查见腹腔大量积血,量约1 500ml,子宫大小与 孕周相符,遂行子宫下段剖宫产术,剖宫取出两死女 婴,一死婴重1 000g,全身皮肤苍白伴水肿,柔软; 另一死婴重1 020g,全身皮肤水肿呈苍白色,柔软。 羊水微浊,脐带分别长约50cm、62cm,胎盘融合, 大小约27cm×15cm×1.5cm,重约500g,表面未 见血肿、梗塞及血凝块。探查盆腹腔,子宫表面凹凸 不平、絮状与盆腔广泛粘连;左侧附件与盆腔及子宫 后壁粘连紧密,左侧输卵管异常膨大(直径约10cm) 且形态失常,组织结构紊乱,表面糟脆易碎,血管异 常分布,壶腹部可见明显活跃的活动性出血点;左卵 巢表面炎性改变并形态失常;右侧附件形态失常且明显充血样改变;阑尾未见明显异常。与患者家属 交待病情后遂行左侧输卵管切除术+盆腹腔积血清 除术+盆腔粘连松解术。术后病理:(左侧输卵管) 送检输卵管未见特异性改变,另见少量卵巢间质及 平滑肌组织伴局灶蜕膜样变、血管扩张充血,炎细胞 浸润。术后予抗感染、促宫缩、静脉营养、预防血栓 等对症支持治疗,治疗14d,痊愈出院。
二、讨论
妊娠期腹痛发病率较高,原因众多。多见于胎 盘早剥、先兆流产或早产、卵巢肿瘤蒂扭转及急性阑 尾炎、急性胰腺炎、泌尿系结石、胆囊疾病等[ 1]。以 妊娠并发腹痛为主要临床表现的疾病中妊娠合并急 性出血性输卵管炎临床报道少见[ 2]。急性出血性输 卵管炎是一种特殊类型的输卵管炎,是指输卵管间 质炎性改变出血,因输卵管粘膜血管扩张、淤血、肿 胀,细小血管自发破裂出血,突破粘膜进入管腔,并 经输卵管伞端进入腹腔,引起腹腔积血和腹痛为主 要体征和症状的一种急腹症[ 3 -4]。出血性输卵管炎 缺乏特异性症状和体征,临床较少见,发病率占妇科 疾病的3%~5%,容易被漏诊、误诊[ 5],妊娠期发病 者更少见。出血性输卵管炎病因尚不十分明确,可 能因分娩、流产、宫腔操作、放置宫内节育器等诱因, 导致存在于阴道、宫颈的病原体上行感染,侵及输卵 管黏膜,造成出血[ 6 -8]。也可能因为某些细菌或病毒 潜伏在深部生殖器官,成为条件致病微生物[ 9 -10],当 妊娠、分娩或月经期等机体免疫力下降时发病[11], 引起输卵管炎症,使血管通透性增高,导致间质层血 管破裂出血。妊娠期出血性输卵管炎根据病史、症 状、体征、彩超及阴道后穹窿穿刺抽出不凝血等多可 诊断[12 -13]。因其临床症状无特异性,需与异位妊娠 破裂出血、卵巢黄体破裂出血、妊娠期阑尾炎等急腹 症相鉴别[14]。由于孕期临床表现不典型,明确诊断 困难,常导致病情危重,严重增加不良妊娠结局的发 生率[15]。本例患者无人工流产史,无宫腔操作史, 孕前无生殖系统感染疾病史,孕24周曾出现阑尾 炎,不除外病菌扩散感染输卵管所致。该患者入院 前1日开始出现腹痛,至当地镇医院治疗(未监听胎 心),症状不缓解遂就诊于当地县医院,彩超示胎死 宫内,先后转诊多家医院,最后由120送至我院。术 前胸腔引流积血1 300ml、盆腹腔大量积液、腹腔间 隔室综合征,术中探查发现腹腔积血达1 500ml,因 失血性休克导致胎儿缺血缺氧、胎死宫内。结合该 患者病史、术中探查及病理报告,经多科会诊讨论权 衡,最终认为可以明确出血性输卵管炎的诊断。该患者出现腹痛就诊时,首诊医师未引起足够重视,未 监听胎心及全面查体,未全面分析病情变化,视为普 通腹痛患者补液止痛治疗。患者双胎胎死宫内,出 现腹痛、盆腹腔积液及腹腔压力进行性增加的情况, 病情逐渐加重,从发现胎死宫内至我院治疗,中间转 诊多家医院,使得患者没有得到及时准确的救治,可 见临床医师对该病的认识及处理尚不成熟。 由于妊娠期内分泌及解剖结构上的变化,妊娠期 腹痛病因较为复杂且后果严重,对母婴生命安全存在 较大的危害。结合该例疾患,提示临床医师接诊以腹 痛为首发临床表现的妊娠妇女时,除考虑妊娠并发症, 还需排除妊娠合并症,在合并症中除考虑急性胰腺炎、 急性阑尾炎、泌尿系结石等常见合并症以外,还应注意 排除妊娠合并急性输卵管炎、妊娠合并急性胃肠道穿 孔等疾病。可通过彩超、MRI等辅助检查并结合病史、 临床特点等进行全面分析病情变化,提高对该类疾病 的诊断水平,争取做到早发现、早诊断、早治疗,防止误 诊误治,避免造成不良妊娠结局,降低母婴死亡率。
参考文献略。