患儿男，10岁，肾病综合征病史7年，期间多次复发并服用激素治疗。最近一次发病于6个月前。患儿3d前出现左前胸上部疼痛，伴气促入院。无咳嗽咳痰，无恶心呕吐。

体格检查：体温36.0℃，脉搏83次/min，呼吸18次/min，血压106/69mmHg（1mmHg=0.133kPa）；左肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音；心率83次/min，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。胸片提示：双下肺纹理稍増粗。心电图提示：窦性心律不齐。

实验室检查：白细胞10.97×109/L，血小板437×109/L，血清白蛋白12.8g/L，血浆纤维蛋白原5.08g/L，血浆D-二聚体1998ng/ml；尿微量白蛋白/尿肌酐4545.70mg/g，尿蛋白（+++），尿隐血（±）。结合临床症状、体格检查及辅助检查，考虑患儿肺炎或肺栓塞可能性大。

超声心动图检查：①主动脉根部、肺动脉、左肺动脉、右肺动脉、左室及右房内径正常，左房、右室稍增大（内径分别为27mm、18mm）；②左肺动脉近端外侧壁可见一大小约10mm×9mm等回声均质团块附着，团块阻塞左肺动脉近端的大部分、活动度低；CDFI示左肺动脉近端充盈缺损（图1A、B）；③三尖瓣见轻度反流，血流速度为2.32m/s，三尖瓣反流压差为22mmHg，估测肺动脉收缩压约32mmHg；④无心包积液；⑤左室射血分数75%，右室前壁搏幅4mm。超声心动图提示：左肺动脉附壁血栓形成。肺动脉CTA检查：左肺动脉及上下肺动脉分支多发充盈缺损（图2），确诊为肺栓塞。给予对应治疗14d后患儿临床症状消失，复查超声心动图示：肺动脉内未见明显异常回声，右室壁运动稍减弱；CDFI示肺动脉内血流通畅，三尖瓣轻度关闭不全（图1C、D）。

图1 左肺动脉附壁血栓超声图像（胸骨左缘肺动脉长轴切面）。A、B：治疗前二维超声和CDFI图；C、D：治疗后二维超声和CDFI图。箭头示血栓；AO：主动脉；PA：主肺动脉；RPA：右肺动脉；LPA：左肺动脉。

图2 肺动脉CTA图。A：左肺动脉主干充盈缺损；B：左肺动脉分支充盈缺损；箭头示充盈缺损处。

讨论：

儿童肺栓塞多见于先天性心脏病、肠外营养、手术、中心静脉导管、炎症、肿瘤、肾病综合征及先天性抗凝机制缺陷者。本例为肾病综合征患儿，存在高凝状态，具有形成血栓的可能，此外，低蛋白、高脂血症及长期使用利尿剂和糖皮质激素均可加重这一倾向。超声心动图是诊断肺栓塞的重要影像学方法之一，其直接征象包括主肺动脉及左、右肺动脉或右房、右室内显示血栓样回声；间接征象包括右心扩大、左室变小、肺动脉增宽、右室壁运动减弱或消失、三尖瓣反流及肺动脉高压等。

超声心动图的直接征象可显示血栓的部位、大小、形态、回声强弱、走向及活动度，并可评价是新鲜血栓还是陈旧血栓；间接征象可根据右心扩大、三尖瓣反流及肺动脉高压等血流动力学资料，评价右心功能和肺动脉收缩压，为肺栓塞诊断提供佐证，提示临床进一步做其他影像学检查。本例患儿超声心动图示左肺动脉见血栓样回声，右室增大，右室壁运动减弱，三尖瓣轻度反流，故诊断为肺栓塞。后经肺动脉CTA进一步证实。患儿经抗凝治疗后临床症状消失，复查超声心动图未见明显血栓样回声，且右室大小恢复至正常。

总之，儿童肺栓塞临床表现多不典型，容易漏误诊。超声心动图检查方便、灵活、安全可靠，对于提示儿童肺栓塞诊断和排除其他疾病方面均具有重要的临床价值。