临床药师肝转移癌痛患者的药学监护病例报告

患者女，67岁，因“纳差1年余，发现肝占位3个月余，恶心呕吐3d”于2017年8月13日入院。体重58kg，身高164 cm。1年前无明显诱因出现纳差，胸背部疼痛，未治疗。4个月前发现肝转移癌，3个月前胸背部疼痛无明显诱因加重，间断服用氨酚羟考酮5mg每6h1次控制疼痛，并行肝动脉导管化疗栓塞术1次，术后稳定出院。3d前无明显诱因恶心、呕吐，无法进食，就诊于我院急诊，为行进一步诊治收入肿瘤介入科。

辅助检查：入院时（8月13日）：中性粒细胞67.8%，WBC10.32×109/L，RBC3.7×1012/L，Hb118g/L；ALT16.4U/L，AST26.5U/L，BUN9.6mmol/L，Cr48.5mmol/L；疼痛评估，视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）评分6分。动脉造影示肝动脉其固有动脉、左中肝动脉及分支显影，右肝多发肿瘤染色灶。

入院诊断：肝转移癌胰腺癌肝动脉导管化疗栓塞术、肝小囊肿、双肾小囊肿。入院以来，患者胸背部疼痛，伴恶心、呕吐，精神、饮食差，睡眠可，小便正常，偶有便秘，体重无明显变化。8月13日，疼痛性质为肝转移癌相关性疼痛，VAS评分6分，药师对患者既往用药详细询问，患者自3个月前间断服用氨酚羟考酮5mg控制疼痛，判断患者为阿片未耐受。

考虑目前为中重度疼痛，建议使用盐酸羟考酮缓释片20mg，每12h1次，为背景进行剂量滴定，发生爆发性疼痛时，应立即给予盐酸吗啡片10mg进行解救。同时，考虑到便秘是阿片类药物最常见的不良反应，建议给予乳果糖口服溶液30ml，1次/d。患者恶心、呕吐，给予盐酸托烷司琼注射液5mg，1次/d治疗。16:10，患者发作爆发性疼痛1次，VAS评分7分，给予盐酸吗啡片10mg后缓解。

8月14日，VAS评分4分，药师建议调整滴定背景剂量为盐酸羟考酮缓释片30mg，每12h1次，发生爆发性疼痛时，立即给予盐酸吗啡片15mg进行解救；11:49和16:18分别发作一次爆发性疼痛，疼痛评分7分，给予盐酸吗啡片15mg后缓解。8月15日，VAS评分4分，药师建议调整滴定背景剂量为盐酸羟考酮缓释片60mg，每12h1次，发生爆发性疼痛时，立即给予盐酸吗啡片25mg进行解救；患者无爆发性疼痛发作。8月16日，VAS评分4分，药师建议调整滴定背景剂量为盐酸羟考酮缓释片80mg，每12h1次，发生爆发性疼痛时，立即给予盐酸吗啡片30mg进行解救；患者无爆发痛发作，恶心、呕吐症状缓解。

8月17日，VAS评分1分，继续当前治疗方案。8月22日，患者行碘佛醇注射液35g联合注射用盐酸吉西他滨0.8g肝动脉导管化疗栓塞术，术后安返病房，VAS评分1分，继续目前治疗方案。8月17日后，患者疼痛控制良好，未再发作爆发痛；8月22日行肝动脉导管化疗栓塞术后，肿瘤血管支闭塞。8月24日，患者一般状况良好，准予出院。

讨论

疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量，WHO将疼痛确定为继血压、呼吸、脉搏、体温之后的“第五大生命体征”。癌症疼痛如果得不到缓解，将会严重影响患者的日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。因此，在仔细评估疼痛的类型和原因后，需要适当治疗。目前，主要使用阿片类镇痛药物控制中重度癌痛，由于个体差异，阿片类药物无标准用药剂量，需要根据患者病情，使用足够剂量药物才能使疼痛得到缓解。

本研究记录临床药师对1例肝转移癌痛患者的药学监护，分析药物选择、通过药物滴定调整剂量和不良反应的监测，探讨临床药师如何从预防、发现、解决潜在或实际存在的用药问题方面协助医师，从用药依从性、安全性、适应证、有效性等方面帮助患者。

1）疼痛筛查预评估：所有住院患者入院后2h内应完成疼痛筛查，确定为有疼痛存在的患者，8h内完成疼痛评估，并区分是否为阿片类药物耐受患者。本例为癌痛患者，VAS评分6分，既往未规律服用阿片类药物，为阿片类药物未耐受患者。

2）疼痛治疗管理：VAS评分≥4分，可使用短效阿片类药物或以长效阿片类药物为背景完成剂量滴定，选择强阿片类药物起始剂量时，应区分阿片类药物未耐受和耐受患者。在使用长效类阿片药物镇痛过程中，出现爆发性疼痛的处理应使用纯阿片受体激动剂，给予24h背景给药剂量的10%~20%。本例患者肝转移癌胰腺癌相关性疼痛诊断明确，VAS评分6分，阿片类药物未耐受。因此，药师建议给予盐酸羟考酮缓释片20mg，每12h1次为背景。爆发性疼痛是指在稳定疼痛、服用阿片类镇痛药物的基础上，出现的短暂而剧烈的疼痛。本例患者在使用盐酸羟考酮缓释片进行剂量滴定期间，多次出现爆发性疼痛，药师根据前24h药物剂量为患者计算解救剂量，患者于72h后疼痛缓解。

3）不良反应监护：阿片类药物最常见的不良反应为便秘，且通常会持续发生于阿片类药物镇痛治疗的全过程，不因镇痛药物使用时间延长而缓解，本例患者在使用盐酸羟考酮缓释片镇痛的同时，给予乳果糖口服溶液（30ml，1次/d）预防便秘，住院期间未出现相关不良反应。