1 临床资料
患者女， 62 岁，全身散在咖啡斑62 年，结节渐 多48 年，增大2 年。患者出生时即有全身散在咖啡 斑， 48 年前自躯干始出现皮色结节并逐渐增多，皮 损均无自觉症状;2 年前患者左背部结节显著增大， 自诉 2 年内由约鸡蛋大小逐渐增大至直径约15 cm，局部烧灼感，伴进行性消瘦及左下肢行走障碍。 患者务农，父母非近亲婚配，家族无类似病史，智力 发育正常，既往史及个人史无特殊。体检:系统检查 未见明显异常。皮肤科情况: 全身散在十余个蚕豆 至鹅蛋大小咖啡色斑，泛发绿豆至鸡蛋大小皮色结 节，部分带蒂，结节皮温正常，质软，无压痛; 左背部 可见一直径约15 cm 外生性肿块，质韧，局部皮温显 著升高，无压痛，表面无糜烂、溃疡;左髋部可触及直 径约20 cm 皮下结节，质韧，无压痛( 图1) 。实验室 检查: 血常规: 白细胞 2. 3 × 109 /L，红细胞 2. 17 × 1012 /L，血红蛋白57 g/L，血小板 179 × 109 /L; PETCT 扫描:左侧骶骨溶骨性破坏，伴软组织块影( 图 2) 。于左背部外生性包块处及左髋 部皮下结节处分别取活检，组织病 理表现类似:表皮大致正常;真皮及 皮下组织见大量梭形细胞，分为细 胞疏松区域及密集区域，梭形细胞 胞浆少而淡染，核细长、波浪状，密 集区域细胞呈紧密交织排列，全部 区域均可见核大深染的异型细胞 ( 图3 ～ 4) 。免疫组织化学: Vimentin( + ) 、 NSE( + ) 、 p53( + ) 、 S100 ( 灶性 + ) 、 EMA( － ) 、 SMA( － ) 、 Melan-A( － ) 、 CK( － ) 、Myo( － ) 、 Ki67 指数约 15%。病理诊断: 恶 性外周神经鞘瘤。最终诊断: ①Ⅰ 型神经纤维瘤病恶变伴骨破坏; ②重度贫血。患者放弃治疗出院， 10 个月后死亡。
图 1 患者全身咖啡斑及结节性皮损; 图 2 CT 扫描: 左侧骶骨溶骨性破坏，伴软 组织块影
图 3 组织病理示:真皮及皮下弥漫性肿瘤细胞 ( HE ×40) ;图 4 组织病理示:细胞核大深染，异型 ( HE ×400)
2 讨论
神经纤维瘤病( neurofibromatosis， NF) 是源于神 经嵴细胞分化异常而导致的多系统损害的常染色体 显性遗传疾病，由定位于第17 号染色体长臂的基因 突变所致，其发生率为1/3 000。本病传统上分为两 型:1 型即经典的周围皮肤型神经纤维瘤病( NF1， von Ｒecklinghausen 病) ， 2 型为中央型或听神经型 ( NF2) 。根据 WHO 分类，患者存在下列标准中2 项症状即可确诊:6 个咖啡牛奶斑( 青春期后直径≥ 1. 5 cm，青春期前直径≥0. 5 cm) ; 任何类型的神经 纤维瘤≥2 个或丛状神经纤维瘤≥1 个;腋窝或腹股 沟雀斑状色素沉着; 视神经毛细胞型星形细胞瘤 ( 视神经胶质瘤) ; ≥2 个 lisch 结节( 虹膜错构瘤) ; 蝶骨翼发育不良、缺如或长骨皮质薄、发育不良; 一 级亲属患有 NF1［1］。本患者有超过6 个咖啡牛奶斑 及多发皮肤神经纤瘤，可诊断 NF1。NF1 患者最易 恶变为恶性神经鞘瘤［2］，发生概率低，有报道风险约2%［3］，尤其以丛状神经纤维瘤最易恶变［4］，此外， NF1 患者还可发生横纹肌肉瘤( 恶性蝾螈瘤) 、肾母 细胞瘤［5］。现国际上普遍认为恶性神经鞘瘤与 p53 抑癌基因的错义突变和杂合性散失有关［6］。国内 外文献曾报道多例皮肤神经纤维瘤恶变病例，但多 为皮肤肿瘤恶变，本例患者左背部结节2 年内由鸡 蛋大小质软结节变为直径约 15 cm 质韧结节，左髋 部巨大皮下结节伴显著骨骼破坏，两处活检均证实 恶性神经鞘瘤，血常规回报白细胞、红细胞、血红蛋 白均显著降低，不除外由于造血骨严重破坏导致，国 内外少有报道。对于本患者病情恶化迅速及伴发严 重骨破坏的具体原因，国内外尚无明确研究报道，既 往研究曾报道 NF1 患者骨组织中成骨细胞及破骨 细胞的功能均有异常［7］，且 NF1 患者常有骨量吸收 的增加［8］，可能对本病的骨质破坏提供了部分发病 基础;此外，已有明确研究证实， NF1 患者发生恶变、 转移等与基因密切相关［9］，推测本病患者病情恶化 迅速及伴发严重骨破坏极有可能也与基因有关，未 能进行基因检测是巨大遗憾。对恶性神经鞘瘤的治 疗，普遍观念认为首选扩大切除术，辅助放化疗，但 预后较差［10］。本例患者经院内会诊，鉴于肿瘤大， 且广泛侵犯左侧髋骨，手术风险大，治愈率低，患者 放弃治疗离院，电话随访，约10 个月后家中死亡。
参考文献略。
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