4讨论
自体脂肪因供源充足，易获取，以及良好的组织相容性， 现已成为整形外科常用的软组织填充剂(Aw Klein和ML Elson，2010年)。脂肪移植技术的历史已超过百年，由最开始 的脂肪组织或皮下脂肪筋膜片或块状游离移植，到带蒂的筋 膜瓣转位直至20世纪七八十年代发展起来的吻合血管的游 离脂肪瓣移植技术，在技术的发展过程中，并没有从根本上 解决脂肪移植成活率低、移植技术复杂及并发症严重等临床 应用困境(高景恒等，2013年)；颗粒脂肪注射移植的出现，改 变了完整脂肪筋膜移植的传统观念，革新了移植物的性状及 手术方法，拓宽了脂肪移植临床应用的范畴，取得了良好的 临床效果，开启了现代脂肪移植的序幕。国外学者coleman 于1984—1994年，经过不断更新、优化自体脂肪移植的流 程，形成了经典的coleman技术，使自体颗粒脂肪移植效果 得到了明显改善。但即使采用coleman技术，自体颗粒脂肪 移植仍面临着术后脂肪高吸收率的困扰。目前，自体脂肪移 植术后吸收率为20％一80％，严重阻碍了自体脂肪移植的 进一步发展。早期，国内外学者从脂肪移植的各个步骤(获 取、纯化及注射)开展了多项研究忡m，旨在通过优化移植步 骤的各种变量参数或方法，以提高脂肪移植的成活率。但时 至今日，何种参数或方法下的脂肪移植体系能取得最优的临 床效果，仍未有定论。 21世纪以来，干细胞疗法理念下的CAL技术及纳米脂肪 的出现，为脂肪移植开辟了新路径。纳米脂肪由T0nnard等㈣ 首次报道，制备流程是将冲洗后的用传统方式抽吸的脂肪， 经过机械性乳化(用三通管连接2个10 ml注射器，相互推移 30次)，然后，将乳化后的脂肪经0．5 mm孔的无菌尼龙纱布 过滤，过滤后的液体部分即为纳米脂肪。其作为一种富含脂 肪来源干细胞乳糜状的组织，可以顺利通过27 G的锐针，使 皮内或真皮下注射成为可能。Tonnard等于2013年报道了其 使用纳米脂肪皮内注射治疗面部表浅皱纹，并使皱纹消除， 皮肤质地改善，取得了面部年轻化的效果。自此开辟了将脂 肪移植用于皮肤年轻化的研究，使脂肪移植不再局限于单纯 的容量填充。但由于纳米脂肪制备中，大量成熟的脂肪细胞被破坏后，释放的大量油脂及残存的肿胀液并未去除，可能 会引起不同程度的炎症反应㈣，其安全性仍需进一步评估，且 经测定，纳米脂肪中SVF细胞数明显少于传统的颗粒脂肪例。 最后，对纳米脂肪定义的合理性仍有争议。CAL技术是通 过将脂肪来源干细胞(adipose—derived stem cells，ADSCs)或 sVF细胞悬液与颗粒脂肪混合，共同移植至受区的脂肪移植 技术体系。诸多研究显示，CAL技术能有效地提高脂肪移植 的成活率，但传统的CAL技术面临着诸多临床应用困境，如 分离流程复杂、需要引入外源异种酶蛋白、伦理学、安全陛问 题等。另外，由于其只是单纯将干细胞悬液与颗粒脂肪混合， 难以像纳米脂肪那样通过锐针行皮内或真皮下注射。是否有 一种新型的脂肪产物既能兼顾纳米脂肪及CAL技术的优 点，又能克服其弊端,国内学者鲁峰团队将“纳米脂肪”进一 步处理，在破坏大量脂肪细胞并去除油脂后制备了SVF—geI， 其中sVF细胞含量明显高于coleman 脂肪。其制备方法简单且均为物理手 段(絮凝、离心及萃取)，无外源性物质添加，无体外细胞扩 增，可短时间内完成，无任何法律、伦理问题。其作为一种新 型的脂肪组织来源干细胞凝胶，可顺利通过27 G的锐针，实 现皮内或真皮下注射。我们在门诊常遇到前来寻求改善外生 殖器形态的患者，其诉求并非单纯的容量填充，外生殖器年 轻化的外观亦是其就诊的重要原因，因为老态的外阴往往伴 随外阴皮肤的皱纹、色素沉着、质地不佳等。本研究的特点 在于将SVF—gel注射至外生殖器皮下浅层，同时关注其近 期(术后2～3周)是否能改善外生殖器局部的皮肤外观及质 地；远期(术后6个月)观察其联合自体颗粒脂肪移植相较于 单纯颗粒脂肪移植，是否有更好的容量填充效果。换言之，皮 下浅层注射的SVF—gel是否能在远期提供部分容量填充作 用，是我们关注的另外一个问题。 本研究的临床意义可总结为4个方面：(1)初步验证了 SVF—gel用于大阴唇丰隆及阴茎增粗术中的可行性，并总结 了其应用于外生殖器中的技术要点，为后续的临床研究提供 有价值的参考。(2)就大阴唇丰隆而言，国内外的研究甚少。现 今的治疗手段有脂肪移植、透明质酸填充、皮瓣及近期开展的光电疗法(激光、射频)湖，但多为病例报道或小样本回顾 性研究，缺乏术后客观评价体系及长期随访结果，且临床疗效 报道良莠不齐，难以评价临床效果。而sVF—gel作为一种新兴 的干细胞疗法，有望成为现有治疗体系的有力补充。对阴茎 增粗术而言，现尚未有一种术式或填充材料能在有效性、安全 性及微创化方面取得满意的临床效果。Pemvic等(2006年) 通过从阴囊皮肤获取成纤维细胞并体外扩增，再将其种植到 管型PLGA支架上，最后置入阴茎深筋膜下行阴茎增粗术， 超过半数的患者对手术效果完全满意。至此开启了组织工程 技术对寻求阴茎增粗术突破口的探索。但目前，该技术在国 内仍未广泛开展，多停留在动物实验阶段，其复杂的技术 体系流程、体外扩增的生物安全性、支架材料的安全性，均是 阻碍其临床转化的原因。SVF—gel作为纯物理学方法提取的 类组织工程产物(种子细胞一sVF细胞，支架一ECM)，恰恰弥 补了上述组织工程技术体系的不足，有望在组织工程化理念 下，对阴茎增粗术临床研究走的更远。(4)我们提出并初步实 践了外生殖器整形的新理念，即年轻化理念下的大阴唇丰隆 及阴茎增粗术。我们认为，上述术式意义不局限于容量填充， 年轻化的皮肤外观亦是其重要的组成部分，相较于单纯的容 量填充，就临床效果而言，我们期待会产生1+1>2的效果。 然而，此项研究作为我们在这一全新领域中的有益探 索，必须看到其还有不足之处，如样本量小，缺乏较长期随 访；随访期仅为半年，随访方式为电话随访，评价指标仅为满 意度，无量化指标。我们非常遗憾的是随访客观资料的缺失， 无客观数据支持下的对sVF—gel移植至外生殖器的形态学 及皮肤外观评估，无量表化的性感受及功能上的评估，更无 组织学方面对SVF—gel移植至外生殖器的临床病理转归的 认识与探究。上述方面，均需在接下来的临床研究中完善。 无疑，SVF一gel作为一种新型的脂肪干细胞产物，在基础 研究及临床应用中仍有很多有待解决的问题：如结合有ECM 的SVF一gel，相较于游离态的ADscs悬液，其干细胞疗法中 的作用机制是否会改变?sVF—gel作为1种可注射性的干细 胞基质胶，是否还有其他的应用方式，何种应用方式其疗效 最佳svF—gel与传统颗粒脂肪移植相比，其脂肪再生的细胞 学基础是否有所不同等。未来，随着sVF—gel基础及临床研 究的深入，我们试想，可否将其单独用于大阴唇丰隆及阴茎 增粗术中，而不是本研究中仅将其注射至皮下浅层，绝大部 分容量填充由自体颗粒脂肪提供。通过分层注射svF—gel，是 否能实现外生殖器所有的容量填充及局部皮肤的年轻化，填 充后组织学的转归如何及临床效果的数据化评价体系构建， 是我们今后探索的方向。
参考文献略。
首页
