距骨全脱位是指距骨从胫距关节、距下关节、距舟关节3个关节中全部脱位，通常伴有距骨及距骨周围骨折，多数为开放性。距骨位于足踝深部解剖位置，是下肢唯一一块无肌肉附着的骨头，有强力的韧带附着，其使距骨全脱位变得十分罕见。既往的研究多为个案报道，且多数是开放性损伤，闭合性距骨全脱位发生率更低。本文分析中国人民解放军第401医院收治1例闭合性距骨全脱位致皮肤坏死患者，采取距下关节融合联合腓肠神经营养皮瓣移植治疗，疗效满意。
临床资料
一般资料 患者男性，47岁，因交通事故致伤左足，伤后1周来诊，查体见踝关节外侧肿胀、压痛、腓骨前下方皮肤坏死(图1a)，摄足前后位X线片、CT平扫及三维重建后示距骨全脱位伴外踝骨折(图1b)，手法复位后失败。
治疗方法 患者全身麻醉，取右侧卧位。首先将左足前外侧坏死皮肤切除，修剪皮缘，清除皮下坏死、失活组织，过氧化氢、碘伏、生理盐水反复冲洗；向远近端分别延长创口，术中探查见踝关节外侧距腓前、后韧带、跟腓韧带完全断裂，断端挛缩，距骨翻转。将跟骨、距骨关节面刮除，复位距骨，并于跟距关节扭入2枚直径5.5mm空心螺钉固定从而距下关节融合(图1c)。继续向近端显露外踝，直视下复位后用空心螺钉固定骨折端。在腓骨远端拧入带线锚钉修复外侧韧带后，于足内踝远端做长约8cm纵形切口纵行显露内踝，探查三角韧带浅层和深层完全断裂，于距骨体内侧卵圆窝处植入带线锚钉强化缝合三角韧带。于小腿后侧依据创面大小设计皮瓣，翻转皮瓣覆盖于足前外侧，最后于左大腿取相应皮肤植于左小腿近端皮肤缺损处(图1d)。术后患者给予左下肢石膏外固定，抗感染治疗。患者定期随访，术后给予影像学评估合并应用美国骨科足踝外科协会(AOFAS)踝与后足评分标准进行临床功能评定。
结果 患者术后2周发现皮瓣远端有少量脓性分泌物渗出，可见外侧韧带颜色暗白，已坏死，距骨外露，行二次手术，彻底清创后愈合。1年后复查皮瓣存活良好，踝关节背伸基本与对侧一致，跖屈20°(图1e)，X线复查无距骨坏死征象(图1f)，根据AOFAS踝-后足评分系统评分73分，患者未出现创伤后关节炎等并发症。
讨论
距骨的解剖学特性距骨是人体的第二大跗骨，由距骨体、距骨颈及距骨头组成，并构成胫距关节、距舟关节及距下关节，位于后足深部，作为连接踝关节与脚的中间枢纽，将身体的重量向根部、足部内侧纵弓及足部外侧纵弓分散。距骨的血供来源复杂，可分为骨外血供及骨内血供，骨外血供来自足背动脉、胫后动脉、腓动脉，骨内血供来自胫前动脉及跗骨窦动脉。Gelberman和Mulfinger等认为距骨体的血供来自跗骨管动脉(胫后动脉分支)、三角支(胫后动脉分支)以及由胫前动脉和腓动脉穿支形成的跗骨窦动脉，距骨头的血供来自足背动脉和跗骨窦动脉的分支。跗骨窦动脉、跗骨管动脉和三角支是距骨最重要的血管来源，这与Miller等的实验结果一致，即距骨的血供16.9%来自腓动脉，36.2%来自胫前动脉，47.0%来自胫后动脉，而胫后动脉沿其走行自近端至远端依次分出后结节支、三角支及跗骨管动脉，当距骨颈骨折损伤胫前动脉后，胫后动脉分支尤其是三角支仍可以提供大量的血供，一定程度上避免了距骨缺血性坏死(AVN)的发生。由于距骨表面60%由关节面覆盖，血管仅依靠小部分非关节表面穿透供血，这导致距骨全脱位致距骨缺血坏死发生率较高，治疗过程中应尽可能保护未受损的血管，降低距骨坏死的发生率。
距骨全脱位的治疗距骨全脱位占脱位损伤中的0.06%、距骨损伤的2%，通常是在过度跖屈的情况下过度内翻或过度外翻所致。治疗方法主要有闭合复位、切开复位、距骨全切除加胫骨、跟骨融术等。对于开放性距骨全脱位，由于距骨丢失或距骨遭到严重污染而无法再植时，应当放弃保留距骨。Schuberth和Jennings采用同种异体骨替代距骨，完成距下关节融合。Papaioannou等报道在跟骨与胫骨中间建造一个功能性假关节代替融合手术。手术目的均是最大限度保留踝关节运动功能。闭合性距骨全脱位相对于开放性少见，多数人建议第一时间行传统手法复位，认为闭合复位能有效避免手术复位对距骨周围残余血管的破坏，降低距骨缺血坏死的发生率，当闭合复位失败后应立即切开复位。
距骨切除与否对术后感染率的影响感染是术后最常见的早期并发症，Marsh等报道早期感染率高达38%，Karampinas等报道感染率为22%，而Smith等报道感染率更低，早期感染率为4%。Weston等在一篇回顾性分析距骨全脱位的文献中提到，保留距骨感染率与切除距骨基本相同，然而保留距骨会获得更好的踝关节功能，相比距骨切除联合胫骨、跟骨融合术会有更好的远期疗效。
距下关节融合的手术指征距骨没有肌肉连接，周围60%关节面覆盖，血供主要通过非关节面上的软组织及韧带与距骨颈和距骨体之间的连接供应距骨，在脱位损伤后易发生距骨缺血性坏死。多数学者没有Ⅰ期行距下关节融合，通常使用克氏针进行简单固定。该患者在融合后未发生距骨缺血性坏死，但是单个病例并不能充分证明此方法的可行性。故距下关节融合是否增加了距骨的血运，降低距骨坏死发生的风险，需要进一步证实。
踝关节韧带的处理该患者修复韧带术后出现感染，因此修复韧带可能会增加感染的机会，特别是开放性距骨周围脱位的患者。
脱位致皮肤坏死的治疗距骨全脱位后，局部皮肤往往被撕裂，未发生撕裂者，因脱位造成皮肤张力增高。如果不及时进行距骨脱位的复位，可能会引起局部皮肤坏死。发生皮肤坏死，腓肠神经营养皮瓣血运丰富，质地优良，修复创面后无臃肿，因此采用腓肠神经营养皮瓣修复距骨全脱位后软组织坏死疗效显著。闭合性距骨全脱位发生率低，急诊麻醉下进行手法复位是公认的急诊处理策略，如果手法复位不成功则具备急诊手术复位指征，可以采用腓肠神经营养皮瓣修复距骨全脱位后软组织坏死。本例术中修复韧带可能增加术后感染概率，Ⅰ期距下关节融合是否增加了距骨的血运需要进一步证实。
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