1.病例资料
患者男性，70岁，身高168 cm，体重60kg，因“便带血1个月”入院就诊，肠镜检查：距肛门8～10 cm处一占位病变，考虑直肠癌，收住入院。既往体健，否认有高血压、心脏病、糖尿病等病史，否认有相关家族性遗传病史，吸烟数十年余，1包/d，饮酒250g/d。术前检查结果：CT提示：慢支，肺气肿，两上肺大疱。
肺功能检查基本正常，实验室检查：总胆红素：34.0μmol/L、直接胆红素：11.2μmol/L，其余基本正常。术前常规放置胃管、导尿管，入手术室后监测体温36.5℃、脉搏56次/min、呼吸18次/min、血压108/78mmHg（1mmHg=0.133kPa），术前三方核对时患者发音正常。常规静脉全麻诱导，光棒辅助下置入钢丝气管导管ID7.5mm，一次成功，插管深度21 cm，气管套囊充气6ml，两肺听诊呼吸音正常。
腹腔镜直肠癌根治性切除术，手术时间为3h，患者生命体征平稳，术后30min患者有意识呼吸，恢复良好，抽尽气管套囊空气后拔出气管导管，入复苏室观察1h后会病房。术后第3天，患者有声嘶，无呼吸困难，嘱禁食。术后第6天，拔除胃管后，患者仍有声嘶，无呼吸困难和饮水呛咳。
请五官科会诊行电子喉镜检查示：左侧声带运动受限，双杓未见明显高低不一致。颈部CT示：未见喉部关节脱位病变。告知患者及家属病情，并予以口服神经营养药治疗，术后2周声嘶较前好转，患者出院后1个月后复查，声音恢复正常，恢复时间约60d。
2.讨论
术后声音嘶哑是静脉全麻并发症之一，通常表现为声音低沉、咳嗽无力、饮水呛咳、甚至呼吸困难等症状，给患者带来了生活上的不便和痛苦。由于治疗较为困难，故应予以重视。在各种原因导致的术后声音嘶哑，主要为声带损伤麻醉相关的主要因素、喉返神经损伤的原因、杓状软骨脱位。
（1）声带损伤：插管气管导管通过声门，可损伤声带，产生水肿、血肿等。损伤轻微时患者没有临床表现，中、重损伤则声音嘶哑。由于声门能正常闭合，咳嗽不受影响。进食时会厌能正常分隔呼吸道和消化道，饮水时不会发生呛咳、误吸。
（2）喉返神经损伤：喉返神经为迷走神经的分支，损伤后由于声带运动受限，表现为咽痛、声嘶、呛咳、误吸，咳嗽时由于声门不能紧闭，略显无力。双侧喉返神经麻痹时患者可能产生吸气性呼吸困难，单侧声带麻痹或声带萎缩时，常导致会厌闭合不全，患者发声易疲倦，声音粗、急促或嘶哑，咳嗽及清除喉喉分泌物的力量减弱，喝水后呛咳可以引起误吸或吸入性肺炎。
（3）环杓关节脱位：气管插管时暴力操作，会使杓状软骨脱位。气管导管直接顶推杓状软骨或其受到牵拉亦可引起脱位。一侧脱位时声门左右不对称，脱位侧声带处于外展位，发声时不能闭合。表现为咽痛、声嘶、呛咳、误吸，由于声门不能紧闭，咳嗽明显无力。
发生原因：
（1）气管插管：气管插管后8h内患者声嘶的发生率接近40%，多数于术后3d恢复，有4.2%的患者声嘶超过10d，偶有超过1个月。开胸手术患者，头颈后仰，气管导管上移，套囊压迫位于食管气管沟内的喉返神经，有近1/3患者声嘶，持续1～14d，甚至达60d。长时间使用气管导管，气管导管套囊内压力过高亦是导致术后咽喉、声嘶的另一因素。环杓关节运动受伤：环杓关节内附着一条宽关节囊，密布血管的滑囊皱褶伸入关节腔内。插管与拔管可引起滑膜皱褶减少，关节表面受压，但关节囊表面可无损伤，特别是松弛的关节囊、大滑膜皱褶患者更易损伤，发生关节积血时环杓关节功能障碍。视频喉镜有助于诊断。有人报道使用异形喉镜（尖端可以活动）气管插管引起杓状软骨脱位，认为可能与其尖端拉拽杓状软骨有关。
（2）胃管胃镜插入过程中引起喉部损伤，或胃管刺激或压迫支配杓状软骨后面及中间肌肉的喉返神经后侧支、引起肌肉痉挛、溃疡形成或感染引起声门功能障碍。
（3）手术与创伤：①中心静脉置管；②颈部甲状腺手术、颈椎前路手术、喉手术、颈动脉内膜剥脱手术；③胸部手术。体位：头颈偏向一侧导致食管受到过度牵连，可导致喉返神经损伤。左喉返神经由于在胸腔内分布较长，易受损伤。
综上所述，全麻后致术后声音嘶哑临床发生率虽然低，主要与麻醉操作不当有关，插管时应动作轻柔，尽量减少对咽喉、声带及环杓关节的损伤。麻醉前访视时应常规告知患者及家属声音嘶哑是气管插管的并发症之一。术后声音嘶哑一旦发生，应耐心跟患者沟通，取得患者及家属理解，并给予相应治疗。故术前应积极预防，术后及时随访，早期诊断，早期治疗。
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