1.病例报告
1.1一般资料
患者女性，52岁，ASA分级Ⅱ级，身高154 cm，体重45 kg。因“左输尿管膀胱癌术后1年余”入院。术前诊断为：①膀胱尿路上皮癌；②左侧输尿管膀胱癌术后；③膀胱癌电切术后。
拟在全身麻醉联合连续硬膜外麻醉下行“腹腔镜下膀胱癌根治术+扩大淋巴结清扫+回肠输出道重建术”。患者入院一般情况可，无特殊不适。体格检查：体温36.5 ℃，HR 87次/min，呼吸频率15次/min，BP96 mmHg/59 mmHg（1 mmHg=0.1 33 kPa）。
术前检查血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、胸片及ECG均无异常。
1.2麻醉过程
患者入室后常规监护，静脉给予咪达唑仑2 mg（生产批号：20150604，扬子江药业集团有限公司）、氟比洛芬酯50 mg（生产批号：2E235H，北京泰德制药股份有限公司）、地佐辛5 mg（生产批号：15120541，扬子江药业集团有限公司），于左侧卧位行T12～L1硬膜外腔穿刺置管顺利。
静脉给予依托咪酯14 mg（生产批号：20150604，江苏恩华药业股份有限公司）、舒芬太尼35斗g（生产批号：1150502，宜昌人福药业有限责任公司）、罗库溴铵40 mg（生产批号：660157，N.V.organon）行全身麻醉诱导，喉镜置入后声门暴露满意，顺利插入ID7.0。加强型气管导管，机械通气。超声引导下行右侧颈内静脉穿刺置管、左侧桡动脉穿刺置管，操作顺利，连接FloTrac行血流动力学监测。麻醉后鼻胃管（无导丝）插管盲探3次未成功。
麻醉维持：持续吸入七氟醚（生产批号：16030731，上海恒瑞医药股份有限公司），静脉泵注异丙酚（生产批号：LF732，AstraZeneca AB）、顺苯磺酸阿曲库铵（生产批号：16022417，江苏恒瑞医药股份有限公司），间断硬膜外腔注射0.375%罗哌卡因（生产批号：LAVF，AstraZeneca AB）。
手术历时7 h，术中顺利，术毕发现患者颈胸部广泛皮下气肿，自主呼吸恢复，带气管插管送ICU进一步监护治疗。
1.3术后情况
患者术后于ICU再次行鼻胃管置管术予胃肠减压，手术次日下午患者病情平稳，意识清醒，自主呼吸良好，皮下气肿明显消退，拔除气管插管，术后第2天返回泌尿外科监护室。术后第4天患者诉咽痛伴声音嘶哑（声嘶），外科医师考虑与插管后喉部水肿及留置胃管有关，予雾化吸入等治疗。患者胃肠功能逐渐恢复并可进食，术后第5天拔除胃管返回普通病房，咽痛缓解但仍诉声嘶。
术后第12天患者声嘶无改善，耳鼻喉科医师会诊行电子喉镜检查示“右侧声带运动减弱”，考虑“右侧声带麻痹”（图1），建议继续行雾化吸入等治疗。术后第20天耳鼻喉科再次会诊，行电子喉镜检查示“右侧声带活动受限，左侧杓状软骨活动受限”，考虑“右侧声带麻痹，左侧环杓关节脱位”（图2）。
经两次手法复位治疗，口服地塞米松片及补中益气丸，适当进行发音功能锻炼后，患者声嘶好转，但未恢复至术前水平。术后2个月电话随访患者自述发声不费力，但仍自觉有轻微声嘶，术后3个月基本恢复正常。
2.讨论
声嘶是气管内插管全身麻醉术后并发症之一，临床表现为声音低沉、沙哑或失音，伴局部疼痛、吞咽障碍、呛咳及流涎等。病因以喉返神经麻痹及环杓关节脱位为多见，由于两者治疗方法及预后截然不同，因此鉴别诊断尤为重要。本例患者发生术后持续性严重声嘶的主要原因可能为喉返神经麻痹及环杓关节脱位并存，同时延误诊断、错失合理治疗时机。
2.1喉返神经麻痹
全身麻醉后持续性声嘶（1周以上）可因喉返神经损伤致声带运动功能障碍引起。喉返神经在喉内分为前后两支，前支主要支配喉内收肌，后支支配喉外展肌及杓肌，声带下缘6~10 mm是喉返神经前支走行区及易损区。
常见损伤原因为手术、操作损伤或导管压迫引起，机制如下：①手术损伤常见于胸内或甲状腺手术患者；颈内静脉位于喉返神经外侧，两者几乎平行，颈内静脉穿刺时若针尖过度朝向内侧则可能损伤此神经；②气管导管经过声门对该处的碰撞、气管导管位置过低、导管移位及气囊压力过大等；③气管插管时颈部过度后仰致迷走神经张力过高导致喉返神经损伤；④喉返神经损伤与气管插管导管留置时间呈正相关，导管留置时间越长，其发生的可能性越大；⑤气管导管上残留的消毒剂（如环氧乙烷）局部吸收后引起中毒性神经炎，导致声带麻痹；⑥合并呼吸道感染或低蛋白血症时易发生病毒性神经炎、局部水肿而导致喉返神经损伤。
本例患者右侧声带麻痹考虑为喉返神经损伤引起，分析如下：①右侧颈内静脉穿刺顺利，无反复穿刺；对该患者进行气管内插管时，麻醉深度满意，导管粗细适当，操作顺利，无不当体位或反复插管所致损伤，但由于术中为配合手术操作多次调整体位倾斜度（头低足高位），因此不排除调整体位所致的气管导管移位、声带黏膜摩擦等造成喉返神经损伤；②术中“头低脚高位+截石位”体位，手术时长7 h，长时间头颈部充血导致咽喉部损伤组织进一步水肿，加重喉返神经损伤；③该患者气管内导管留置时间超过24 h，造成喉返神经损伤可能性大。
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