塑型性支气管炎（plastic bronchitis，PB）是指支气管内产生呈支气管树状的内生性异物，局部或广泛堵塞支气管，导致肺部分或全部通气功能障碍，是一种临床上较罕见且病情严重的呼吸系统疾病。目前普遍认为其发病与某些疾病如支气管哮喘、囊性纤维病、伴发急性胸部综合征的镰状细胞病、先天性心脏病以及各种呼吸道细菌性和病毒性感染有一定关系。广西医科大学附属口腔医院麻醉科有1例腭裂患儿全麻后引发支气管哮喘，伴发塑型性支气管炎的病例，实属罕见。现报道如下，为临床工作提供参考。
1.患者资料
患者，女，2岁6月，体质量13kg。因“左上腭裂Ⅲ度”在广西医科大学附属口腔医院拟行“左上腭裂Ⅲ度整复术+腭黏膜瓣后退修复术”。既往健康状况良好，患儿3月龄时曾在我院行唇裂修补术，术中平稳，术后恢复良好。家属否认患儿有近期呼吸道感染史、药物过敏史及哮喘病史，亦无其他疾病史及家族遗传病史。专科检查：左上唇术后瘢痕，腭部从左上牙槽骨至悬雍垂完全裂开，裂隙长度约4 cm，裂隙最宽位于软硬腭交界处，宽度约1 cm，悬雍垂对称，活动度差，口鼻腔相通，双侧腭扁桃体大小基本正常。余体格检查未见明显异常。
实验室检查、胸片、心电图结果均未见明显异常。9：00患儿入手术室，肌肉注射氯胺酮50mg后开放静脉通道，心电监护后行静脉麻醉诱导。9：10按体质量依次静注咪达唑仑1.5mg、阿曲库铵3mg、丙泊酚10mg、芬太尼8μg，明视下顺利插入气管导管（ID4.0，深度13 cm），听诊双肺呼吸音清，行机械通气，气道压为19 cmH2O。泵注丙泊酚麻醉维持，等待外科医生消毒手术。9：25外科医生开始术野消毒，予七氟醚吸入加深麻醉。9：32发现气道压力突升至42 cmH2O，听诊左肺呼吸音稍弱，予吸痰吸出少量白色分泌物，并调整气管导管位置。
再次听诊，可闻双肺满布哮鸣音，考虑因药物过敏导致哮喘急性发作，立即停用所有麻醉药物，并给予地塞米松注射液3mg、盐酸氨溴索5mg及氨茶碱注射液5mg+5%葡萄糖注射液20mL静脉滴注。由于手术未开始，哮喘原因未查明，决定暂停手术。期间麻醉医生仔细检查七氟醚挥发罐，发现有白色结晶物残留。
经上述处理，气道压力降为21 cmH2O，两肺哮鸣音较前明显减少，左下肺可闻及少许湿啰音。10：25血气分析结果：PH7.178，PaCO2 49.9mmHg，PaO2239.8mmHg，BE－10mmol/L。分2次给予碳酸氢钠0.25g+0.9%氯化钠注射液5mL静注，纠正酸中毒。12：00患儿清醒，出现躁动、呛咳，予以拔出气管导管。此时听诊双肺未闻及干、湿啰音，左肺呼吸音稍弱。期间患儿生命体征始终平稳。13：00患儿呼吸32次/min，心率138次/min，脉搏血氧饱和度100%，体温37.0℃，哭闹，送回病房。
当晚20：00患儿突然出现呼吸困难、三凹征明显，考虑气道内存在异物，当班麻醉医生利用体位及刺激咳嗽等方法，促使患儿咳出一质软、半透明黏稠物，类圆形，约2.0 cm×0.4 cm，患儿呼吸困难明显改善。当班医生保留了该异物，第2天送病理检查。术后第1天上午约11：00，患儿再次出现呼吸困难，伴轻度三凹征、咳嗽，呼吸频率约30次/min。给予吸氧1.5L/min及盐酸氨溴索15mg雾化吸入，注射用头孢硫脒1g静脉滴注。急查血常规提示：白细胞11.61×109/L，粒细胞8.82×109/L。同时邀请儿科及耳鼻喉科专家会诊，诊断为哮喘性支气管炎发作，建议在原有抗炎方案上，加强化痰、解痉、激素等药物治疗。
晚20：00遵医嘱给予氢化可的松注射液">氢化可的松注射液100mg静脉滴注，约15min后患儿出现面色少许潮红，呼吸困难加剧，上半身出现大片红色斑块。考虑氢化可的松过敏可能，立即停止用药，改用甲泼尼龙琥珀酸钠注射液20mg静脉滴注，盐酸异丙嗪注射液12.5mg肌注，治疗后患儿呼吸困难较前好转，红斑消失，双肺呼吸音稍粗，有少量散在湿啰音。并按儿科专家会诊医嘱给予口服博利康尼片2.5mg×1/3片、富马酸酮替酸片1mg×2/3片、盐酸氨溴索口服液2.5mL治疗，患儿呼吸困难有所缓解。
术后第2天7：30患儿自行从呼吸道咳出一黄白色、质软、性稍韧柱状物，表面可见散在粉红色血丝，大小约2.2 cm×0.5 cm。形状与上次相类似。咳出异物后，患儿呼吸困难明显改善，两肺呼吸音清，无啰音。咳出物行病理学检查：送检物镜下为坏死脱落上皮，炎性渗出物等，炎细胞以中性白细胞为主，偶见嗜酸性粒细胞。
此后患儿未再出现呼吸困难及咳出异物。科室联合儿科专家会诊，最终诊断意见为：麻醉药物过敏导致哮喘发作，引发Ⅰ型PB可能性大。术后第9天，患儿病情稳定，两肺未闻及干、湿啰音，家属决定放弃腭裂治疗，出院。
2.讨论
2.1支气管哮喘
支气管哮喘是一种病因繁多、发病机制复杂、治疗困难的常见呼吸系统疾病，其发病率成人4%～5%，儿童7%～10%，且有逐年升高的趋势。麻醉中用药及气管导管的机械性刺激，浅麻醉下手术刺激均可诱发支气管哮喘的发生。由于支气管平滑肌痉挛性收缩，导致通气阻力增加。临床表现为呼气性呼吸困难，常伴有心率过快、甚至心律失常，若不及时处理，可引起CO2蓄积和缺氧，严重者导致死亡。
对于术中哮喘的急性发作，首先应去除病例，必要时停止手术操作，及时应用有舒张支气管作用的麻醉药物加深麻醉，其次是辅助或控制呼吸。给予β2受体激动剂、激素和氨茶碱等来缓解痉挛，同时纠正缺氧与二氧化碳蓄积，维持水、电解质和酸碱平衡。
2.2塑型性支气管炎
PB早在1902年就有报道，但发病原因尚未明确。目前普遍认为PB与先天性心脏病、呼吸道感染、支气管哮喘、囊性纤维化、镰状细胞病等相关，且先天性心脏病为其最常见潜在病因。Kunder等的流行病学调查报道，PB的患病率为6.8/100000，患病率较高的人群为先天性心脏病（113/100000）、肺炎或流行性感冒（58/100000）、哮喘（29/100000）。根据塑型组织病理特点，Seear等根据分泌物组织学构成不同，将PB分为炎症细胞浸润型（Ⅰ型）和非炎症细胞浸润型（Ⅱ型）。
Ⅰ型PB病理学组织主要由纤维素构成，同时伴有大量炎性细胞浸润，特别是中性粒细胞与嗜酸性粒细胞，主要继发于基础的支气管肺部疾病所引起的炎性渗出，肾上腺糖皮质激素有较好的疗效；Ⅱ型PB病理学组织主要是黏液蛋白组成，纤维蛋白含量较少，偶伴炎性细胞浸润，多与先天性心脏病有关，对糖皮质激素疗效差。目前多以此种分类方法为主，可以反映出PB的基础病变。PB的影像检查与支气管异物表现类似，胸部影像表现有单发或多发斑片状模糊影、局限肺不张或段、叶肺不张及皮下积气，透视下可有纵膈摆动等改变。影像表现的轻重取决于“管型”物阻塞支气管的部位和程度。有些患者X线也可无异常表现或仅有一般支气管炎表现，必须密切结合临床上咯出管型物进行诊断。
PB诊断主要依靠支气管镜检查和术后支气管内塑型性异物病理组织学切片。早期行支气管镜下内生性异物取出术是诊断PB的金标准，也是最有效的治疗方法。及早解除呼吸道梗阻，可迅速改善肺通气功能、缓解缺氧，是降低死亡率的关键。
2.3实践总结
本例患儿术后使用氢化可的松注射液后出现过敏症状，可判断该患者为过敏体质。麻醉诱导完成后20min，持续使用丙泊酚微量泵注射维持麻醉，不存在麻醉过浅情况；在手术消毒期间，给予吸入七氟醚7min后出现气道压升高、双肺布满哮鸣音，期间并无其他任何药物的添加和改变，而检查挥发罐，发现有白色结晶物质残留，故怀疑其支气管哮喘由七氟醚过敏导致。停药并对症治疗，症状得以控制。患儿有支气管痉挛和哮喘发作病史，在术后第2天、第3天均咳出支气管管型，明确诊断为Ⅰ型PB。需要注意的是，儿童的气道异物不及时处理将导致严重后果。在紧急情况下，将患儿倒立拍背法或者使用海姆立克急救法，可有效解除呼吸道梗阻，避免严重不良后果的发生。
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