1.病例报告
患者女，59岁。2017－06因右上后牙冷热刺激痛，自发痛1周来我院就诊。检查：15、16颊侧楔状缺损，探（－），叩（－），冷诊疼痛并持续数10s，未见穿髓孔；17近中邻面大面积龋损，探（+），叩（－），冷诊疼痛并持续数10s。诊断：15、16楔状缺损伴慢性牙髓炎；17龋病伴慢性牙髓炎。
治疗计划：15、16、17行根管治疗术。治疗：局麻下17揭髓室顶，发现近颊、远颊、腭根3个根管口，腭侧根管口位置偏远中，在髓室底腭侧近中疑似有第2根管口，#10K锉探查后发现为近中腭侧根管；4个根管口呈梯形分布，腭侧2个根管口间距离大于颊侧2个根管口间距离。#10、#15K锉疏通根管，测定根管长度，机用镍钛器械预备根管至#25/0.8；#25/0.4锥度牙胶尖试尖，热融牙胶充填根管（图1～2）。15、16常规根管预备，热融牙胶充填根管（图1～2）。根管治疗完成后，15、16行全冠修复，17行嵌体修复。
图1 15、16、17试尖片
图2 15、16、17术后片
2.讨论
有研究表明，上颌第二磨牙4根管的发生率约8.1%，主要是近颊双根管型。1974年，Sloweypl首次报道了上颌磨牙存在腭侧双根管；Peikoff等（1996）报道了上颌第二磨牙腭侧双根管的发生率为1.4%；杨博等（2013）利用锥形束CT影像资料观察了上颌磨牙根管，结果表明，上颌磨牙腭侧双根管的发生率为0.72%，其中上颌第一磨牙腭侧双根管发生率为0.31%，上颌第二磨牙腭侧双根的发生率为1.12%。
本病例中，17开髓后发现腭侧根管粗大，位置偏向近中，在腭侧近中发现疑似根管口，以#10K锉探查后发现腭侧为双根管，髓室底4个根管口呈梯型分布，腭侧根管口间距离较颊侧根管口间距离大。戴德华等使用锥形束CT研究了荆州地区1684个上颌第二磨牙的根管构型，结果显示，当出现腭根双根双管时，髓底沟常呈“X”或“H”型，4个根管口呈梯形分布，腭侧两根管口间距较远且分叉角度较大，两腭根的根管口平均距离及两腭根夹角均大于两颊根。
在进行上颌磨牙根管治疗时，若发现1个腭侧根管口的位置偏向近中或远中，应反复仔细探查根管，避免遗漏，同时也要避免出现侧穿或底穿等并发症。本病例中，16因楔状缺损而导致慢性牙髓炎，同期进行了根管治疗，为3根管牙，腭侧未发现双根管。这与杨博等报道的未发现同一患者上颌第一磨牙和第二磨牙同时存在腭侧双根管的结果一致。
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