病例三：患者张某某，男，48岁，因“左上后牙长期冷热刺激不适”来我院就诊。检查：左上第二磨牙（27）近中颊侧深大龋洞，探痛，叩痛（－），不松动，温度测试敏感。X线片示27牙冠低密度影，及髓，根尖周无明显异常（图5a）。诊断：27慢性牙髓炎。治疗计划：27行根管治疗术，择期修复治疗。处置：27行局部麻醉，去腐，开髓，揭顶，根管探查疑似发现腭侧双根管，征得患者同意后拍摄了CBCT，CBCT示腭侧双根双根管（图6），Mtwo镍钛锉根管预备至25#，采用热牙胶垂直加压法充填。术后X线片可见腭侧双根管，颊侧双根管（图5b）。
2.讨论
研究报道上颌第二磨牙四根管发生率为8.1%～50.7%，主要为近颊双根管，腭侧双根管较为少见。Gu等研究了中国西北地区上颌第一磨牙与上颌二磨牙的形态，在1226例上颌第二磨牙中发现了12例独立四根牙与6例腭侧双根管的三根牙，腭侧双根管发生率很低。石建军对225颗需要根管治疗的上颌第二磨牙进行观察分析，腭侧双根发生率为1.3%。Plotino等利用CBCT调查的白种人157颗上颌第二磨牙的根管形态中仅有2例发现腭侧双根管，发现率为1.27%。可见腭侧双根管型四根管上颌第二磨牙十分罕见。
景亚楠等在对上颌磨牙变异发生率及解剖特征的研究中发现，上颌第二磨牙的解剖变异较上颌第一磨牙更为复杂。上颌磨牙腭侧双根者髓底沟常呈“X”或“H”形，根管口呈梯形分布，两腭侧根管口距离显著大于两颊侧根管口距离，并且分叉角度较大，治疗时增加了操作难度，且需注意防止器械分离。许多研究表明CBCT和根管显微镜在临床中的应用很大程度上提高了根管治疗水平，尤其在疑难复杂病例辅助诊治过程中具有明显优势。
2.1CBCT在根管治疗中的应用
术前X线片是根管治疗中的重要参考资料，可以提供患牙根管数目及形态，弯曲度，是否有钙化、髓石等诸多信息。当术前X线片无论模糊还是清晰显示两个腭根影像或腭侧根管影像时，均预示着腭根存在变异可能。限于X线片的二维特点，在显示复杂与变异根管时有较大的局限性，CBCT作为其中的非侵入性方法，与X线片相比能消除解剖组织重叠对成像的影响，在三维方向上了解牙根和根管的数目及走行。当然，CBCT也有局限性，Hassan等推荐在牙体治疗中应选用最小视野，扫描角度不小于180°的扫描方式，以最低的放射剂量获得质量较高的图像。
2.2根管显微镜在根管治疗术中的应用
根管显微镜突破了传统治疗的局限性，为术区提供了良好的光源及适宜的放大倍数，能直视髓室情况，观察根管系统的复杂性和变异性，分辨牙体组织与钙化组织，发现隐匿、钙化和变异根管口，定位病变区域及变异情况，精细完善操作流程，最大程度保存了健康牙体组织。美国牙髓病协会（AAE）于2012年发表了使用口腔手术显微镜的推荐意见，推荐在以下情况下使用显微镜：定位、寻找钙化根管，减少预备过度；取出根管充填物、分离器械，提高患牙的治愈率；穿孔的修补，提高患牙使用寿命；行根尖的手术，定位根管、直视下行根管倒预备和倒充填；检查定位肉眼无法察觉的隐裂纹，为治疗计划提供可靠依据。
本研究也存在一定的不足：病例一、二为更好地进行操作建议患者使用CBCT，患者由于个人原因拒绝使用。病例三是在肉眼下常规操作，未借助任何放大设备，但对于根管出现变异，使用显微镜的放大和照明技术是有必要的。在治疗此类患牙时，临床医师在熟练掌握常规根管解剖形态的基础上，也应了解根管变异的特殊情况及其发生率。必要时利用根管显微镜和CBCT确定根管口的数目、位置及根管的走行，防止遗漏根管，以提高根管治疗的成功率。
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